数联易康丨DRG收付费改革的两个关键词:大数据是工具,医保管理是目的

  6月28日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。《意见》明确强调了五大重点改革内容：一是实行多元复合式医保支付方式；二是重点推行按病种付费；三是开展按疾病诊断相关分组付费试点；四是完善按人头付费、按床日付费等支付方式；五是强化医保对医疗行为的监管。

DRG，从支付方式进行控费

　　其中，最受热议的话题是“开展按疾病诊断相关分组付费试点”即DRG收付费改革试点。DRG（按疾病诊断相关分组）是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”。以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

　　在医疗费用支出增加和老龄化步伐加快的背景下，医保基金面临越来越大的支付压力。人社部门希望通过医保支付改革，对医疗服务行为进行监督与管理，倒逼医院合理用药，节约成本，降低医疗费用。DRG这种打包收付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。医院实施按DRG收付费方式后，将建立一套基于临床的绩效管理模式，改变目前单纯求量的奖金提成制度，进一步引导规范医疗业务，促进医务人员树立成本理念，避免过度诊疗、大检查、大处方等。

历时30年，中国DRG从探索到试点！

　　20世纪80年代末，北京市成立医院管理研究所率先开展DRGs研究。30年来，国家和地方政府都对DRG进行了无数的探索和实践，通过分析全球范围内成功的DRG支付模式，并结合我国的实际情况，试图找出一种符合我国当前国情的DRG支付模式。目前DRG在我国发展出了包括BJ-DRGs、CN-DRGs、C-DRG在内的多种形式。

　　近几年国家频繁出台政策鼓励DRG发展。今年6月2日，国家卫计委在深圳召开按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革试点启动会，更是首次公布了我国自主设计的C-DRG收付费规范，即《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》，并建立了一个覆盖全国的成本监测平台，在福建三明、新疆克拉玛依、深圳的多家医疗机构开展试点工作，为DRG在我国的发展指明了方向。

　　随着医保支付方式改革由试点走向全面推广，与之密切相关的医保控费建设加速。在目前尚以规则审核为主的医保控费市场，对DRG付费模式进行深入探索的企业并不多，致力于大数据控费的数联易康是其中一个。早在两年前，数联易康在为医保部门提供医保控费服务的过程中，已经着手利用大数据分析手段对疾病的相关信息进行分析并形成病种数据，为医保部门关于按病种付费政策的制定和调整提供数据支持。同时，在针对医疗机构的精细化管理思路中引入病种临床路径，对病种的临床治疗加以引导和评估，通过对疾病费用分析、医疗效果评价以及疾病成本分析，辅助医院在执行按病种付费政策的过程中进行病种成本核算及管控，在保证医疗质量的前提下，合理减少医疗费用，获得较好的病种效益。

两个关键词：大数据与医保管理

　　关于DRG 收付费改革的两个关键词：大数据是工具，医保管理是目的。

　　为顺利推开DRG 收付费改革试点，国家卫生计生委表示将在全国统一疾病分类与编码、统一手术操作编码，统一医疗服务价格项目编码、统一病案首页等。使得在全国范围内实现医疗数据的标准化，实现可对比、可分析的医疗大数据体系，更好地为DRG收付费改革服务。对于DRG收付费改革而言，大数据是一种技术工具，利用大数据分析手段可以辅助目前正在试点的DRG收付费方式在临床应用中进行检验，进一步更新和完善收付费规范。

　　在医保基金支付压力加剧的背景下，近年来国家进一步深化医保支付方式改革，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式，强化医保对医疗行为的监管力度，最终目的仍是助力医保管理，让现有的数据资源体现出更高的价值，提升医保基金使用的效能，为参保人提供更好的服务和保障。

　　正如国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非所言，“国家出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的文件，并不是给医院施压，控费也不是医保支付方式改革的唯一目的。”进行医保支付方式改革，关键还在于通过改革影响医生手中的笔，使其开出的处方更规范、合理，进而寻找基金安全、医院利益、医疗质量安全和患者保障程度提升的平衡点，确保医保基金使用更有效率。

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