FTC2019 |安贞医院朱俊明教授：20年探索，这样提高妊娠合并主动脉夹层患者生存率

2019年11月，由中国医药教育协会心脏外科专业委员会、中国医药生物技术协会心血管外科技术与工程分会主办，大医生兵器谱协办，动脉网承办的FTC2019首届中国心脏外科前沿技术论坛在北京举办。

会上，北京安贞医院心脏大血管中心教授朱俊明向我们分享了20余年来在孕产妇合并主动脉夹层的救治方案的研究，本文对其精彩内容进行了整编。

安贞医院朱俊明教授

世界卫生组织对一个国家或者一个地区的医疗水平的评价主要是参考三个指标：人均寿命和生活质量；5岁以下的儿童包括新生儿的死亡率；孕产妇和胎儿的死亡率。在过去20年中（1991-2014），中国5岁以下儿童死亡率从79.2‰降到到11.7‰，婴儿死亡率从50.2‰下降到8.9‰，2014年孕产妇死亡率为21.7（每十万活产），比1990年降低了76%。

总体来看，中国在孕产妇和新生儿救治在20余年里取得极大的进步。其中，安贞医院作为国家孕产妇救治和心脏治疗中心，在妊娠合并主动脉夹层的救治中不断前行。

急性主动脉夹层是指主动脉内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的夹层。这是一种起病急骤、发展迅速且危重的主动脉疾病。妊娠合并急性主动脉夹层病情凶险，直接危及孕妇及胎儿的生命，外科手术治疗难度大。但由于发生率很低（占所有主动脉夹层的0.1-0.4%），临床仅有个案报道和小队列研究，从1944-2016年仅有180例英文文献，这加大了救治的难度。妊娠期高血压、既往主动脉病变（MFS、LDS、EDS、Turner等）都是主要病因。

1998年，孙立忠教授接诊了第一例的妊娠合并主动脉夹层患者，孕妇怀孕足月，该患者为MFS（马凡综合征）。但在当时并没有治疗此类病人的相应科室，朱俊明教授所在的心血管科室由孙立忠教授带头，在心血管疾病治疗方面颇有经验，但对妊娠合并夹层没有治疗经验，因而探索性地开展第一个多学科合作的先河。最终，孕妇先经过主动脉夹层手术，然后再行剖宫产、子宫切除等手术后母亲得以存活，但胎儿死亡且患者再无生育能力。

到2010年，朱俊明教授再次接诊了一例同样的患者。有了9年前的接诊经验，朱俊明教授所在的安贞医院在该孕妇的救治上也摸索出一些经验，通过先救治胎儿，再救产妇，最后完成子宫切除、妊娠合并主动脉夹层手术。整个手术十分顺利，这例患者经过治疗后母子平安，但是切除子宫后没有生育能力。

2011年，朱俊明教授接诊到一例胎龄小未足月妊娠合并主动脉夹层患者，通过多学科的医生团队的不断探索，最终这位患者接受了主动脉夹层手术，保留胎儿宫内继续发育，术后胎儿依然存活，并在足月正常分娩。这也是朱俊明教授接诊的妊娠合并主动脉夹层患者中，首次实现在妊娠未足月时，经过主动脉夹层术后，胎儿继续在子宫内发育，并在足月分娩的案例。在救治这例病人中，也总结出了一些救治的经验，其中包括：1、常温体外循环（自然降温），避免因为温度过低导致胎儿死亡；2、使用不含钾心脏保护液；3、双头灌注，股动脉灌注或者上下肢同时关注，保证患者下半身灌注的体外循环策略。此外，在整个术中以及术后，都要对胎儿健康进行监测。

2015年，安贞医院再次救治一名妊娠合并主动脉夹层患者，不仅成功救治了孕妇和胎儿，且术后保住了孕妇子宫，再次实现突破。截止到2015年，朱俊明教授团队总共接受了25例妊娠合并主动脉夹层手术，全因死亡率为16%，母体手术死亡率为13%。

经过二十余年的努力，安贞医院到2018年，在妊娠合并主动脉夹层已经形成了覆盖心脏外科、麻醉科、体外科、妇产科、新生儿科等多学科完整的协作团队。

安贞医院妊娠合并主动脉夹层多学科协作

到2019年，安贞医院接诊到一名怀有双胎试管婴儿的主动脉夹层患者，凭借多年的救治经验，朱俊明教授快速确定诊断，缩短中间环节，为患者争取到更多的治疗时间，并迅速召集了麻醉、体外、心外科、妇产科、新生儿科等各个科室的医生。通过精准剂量的麻醉，妇产科医生的无缝配合快速完成剖宫产手术，最后交由心外科医生进行妊娠合并主动脉夹层手术，最终从死神手中成功救下了孕妇和一对双胞胎。

在妊娠合并主动脉夹层二十余年的救治经历中，朱俊明教授团队不断总结经验，此类患者中有68%伴有MFS。患有MFS的女性也能怀孕并成功生产，但是需要在怀孕前接受多学科会诊咨询和MFS的相关治疗。美国、欧洲、加拿大、以及我国的指南中提及，MFS患者如果主动脉直径超过40mm以上，建议接受MFS相关治疗包括外科手术后再考虑妊娠。

妊娠合并主动脉夹层探索

最后，朱俊明教授总结了多年来对MFS孕妇以及不同类型妊娠合并主动脉夹层患者的治疗策略。从最初的保住孕妇，到母子平安，再到保住孕妇子宫，让未足月的胎儿在孕妇经过主动脉夹层术后继续发育并诞生，朱俊明教授及其多学科医生团队发挥了重要的作用，且真正实现了“一根血管一条命“、”一根血管两条命“、”一根血管三条命“。

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