医保局要查药店了，重点全在这

医保局2020年版行政执法事项清单公布，重点查处药店这些行为。

近日，国家医保局发布了《国家医疗保障局行政执法事项清单（2020年版）》，列举16类执法事项，涉及医疗机构、药品经营单位、参保单位、参保人员等。

（图片：截取至国家医保局）

其中，针对零售药店的行政检查或行政处罚主要有5项，将根据法律、行政法规、三定方案、部委规章、政府规章、规范性文件6大依据进行执法。

其一，如果药店存在欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的行为，将按照以下依据进行处罚：

《社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条，基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。 

实施《中华人民共和国社会保险法》若干规定第二十五条：医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《社会保险欺诈案件管理办法》（人社厅发【2016】61号）。

其二，如果药店存在医药价格违法违规行为，将按照以下依据进行行政检查和行政处罚：

《中华人民共和国价格法》第三十三条：县级以上各级人民政府价格主管部门，依法对价格活动进行监督检查，并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚。

第三十四条 政府价格主管部门进行价格监督检查时，可以行使下列职权：（一）询问当事人或者有关人员，并要求其提供证明材料和与价格违法行为有关的其他资料；（二）查询、复制与价格违法行为有关的帐簿、单据、凭证、文件及其他资料，核对与价格违法行为有关的银行资料；……

第三十五条 经营者接受政府价格主管部门的监督检查时，应当如实提供价格监督检查所必需的帐薄、单据、凭证、文件以及其他资料。

《价格违法行为行政处罚规定》第二条：县级以上各级人民政府价格主管部门依法对价格活动进行监督检查,并决定对价格违法行为的行政处罚。

《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定：国家医保局监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

其三，对药店药品价格进行监测和成本调查：

《药品管理法》第八十四条：国家完善药品采购管理制度，对药品价格进行监测，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为，维护药品价格秩序。

其四，对药品经营企业向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查：

《药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。

第五，医疗保险稽核：

《社会保险法》第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

《社会保险稽核办法》（劳动部令第16号）

第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。

第三条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。

第五条：社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：

（一）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；

（二）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；

（三）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。

第十二条：社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。

来源：赛柏蓝—药店经理人整理