住院的钱花哪了？医保结算怎么算？它带着DRG应用模板为你解读

2020年12月28日，国家卫生健康委（下文简称国家卫健委）发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（下文简称2020版标准）。相比2011版，2020版在DRG上着墨甚多，尤其在评审综合得分中权重不低于60%的第二部分，DRG体系指标始终贯穿其中，是其核心主线之一。不夸张地说，医院要想通过评审，必须熟悉并用好DRG这一管理工具。

在此之前，国家医保局早已在强力推动DRG在医保结算中的应用。2019年5月，国家医保局宣布将在30个城市医保结算试点DRG支付，并在同年10月发布CHS-DRG技术规范和A-DRG分组方案。2020年6月18日，国家医保局又发布了CHS-DRG细分组方案1.0版，完成了CHS-DRG落地前的分组方案准备工作。

2020年11月4日，国家医保局又宣布将在71个试点城市医保结算中试点DIP支付（区域点数法总额预算和按病种分值付费），并在11月20日印发了DIP技术规范和病种目录库。尽管在分组方法上与DRG有一定区别，但DIP与DRG在本质和原理上相同，均是将病例按照一定的原则进行分组，可以被认为是DRG的变种。

通过这一系列操作，DRG在绩效考核和医保结算两个方面都已经树立了核心体系的地位。无论从哪个角度来看，DRG的推进趋势都已不可阻挡。它将是医院在未来必须了解、熟悉并用好的工具。基于医院的痛点，北京大瑞集思技术有限公司（下文简称大瑞集思）打造了一站式DRG闭环解决方案，并已在多家医院应用并取得良好效果。

深耕信息化多年，从电子病历切入DRG

如果单从公司注册成立的角度来说，成立于2016年6月的大瑞集思无疑是一家年轻的公司。不过，如果从团队的角度而言就是另外一码事了。“我们的创始团队在医疗信息化上已经有20多年的经验，以前主要做电子病历、临床路径等相关软件的开发。”大瑞集思创始人兼CEO谭小刚介绍道。

大瑞集思创始人兼CEO谭小刚（图片来自大瑞集思）

“2015年下半年，我们判断DRG是一个有着巨大潜力的方向。从那时候开始我们开始筹备成立企业来专门应对DRG，正式成立是在2016年。”谭小刚补充说。创始团队为新成立的企业起了一个响亮的名字“大瑞集思”。“大瑞集思”代表了DRGs的汉语谐音，“集思”则有“集思，创造医疗管理价值”的寓意。

实施DRG的先决条件便是高质量的数据采集。这与电子病历和病案首页息息相关。因此，大瑞集思核心团队在电子病历和病案首页领域多年的积累使得这家新公司一经创立便成为第一批获得国家卫健委CN-DRG分组器授权的4家企业之一（另外三家均是医疗信息化领域大名鼎鼎的上市公司）。

2017年1月，作为大瑞集思DRG试点医院的北京天坛医院成为了院内DRG应用样板，在国家医改调研会上汇报。随后，2018年北京友谊医院DRG质控系统和北京医院智能编码系统相继上线。并在2019年落地了省市卫健委DRG平台和北京儿童医院医联体DRG平台。这个新成立的公司在很短的时间内便树立起了自己的行业地位，专业度令人信服。

在后续产品的升级迭代上，大瑞集思的反应也相当迅速。2020年6月国家医保局发布CHS-DRG细分组方案，7月其便发布了CHS-DRG解决方案。2020年11月20日，国家医保局发布DIP分组规范，不到十天内，大瑞集思就又发布了DIP解决方案。

谭小刚表示，从过往专攻电子病历的经历，国内医院的病案质量参差不齐，大城市相对更好，一些偏远地区医院的电子病历质量并不如人意。不过，相关部门逐渐注意到这一问题并着手解决，并为病案首页设立了HQMS数据质量监管系统。

2011年，我国建立了医疗服务监管信息网络直报系统，启动医疗服务监管信息网络直报试点。2012年，该系统转型为医院质量监督系统（HQMS，Hospital Quality Monitoring System），由HQMS研究中心负责，并于2012年12月31日起对全国所有三级医院数据实现自动获取。

这一平台主要利用病案首页及扩展数据对医院内所发生的各种医疗过程信息尤其是医疗质量数据信息进行审核，使之符合上报标准，从而使医院可以按日上报实时数据。此外，国家卫健委先后成立了国家病案管理质控中心和DRG质控中心，分别负责病案首页数据质控和DRG质控。

“虽然在这个过程中，各个省对标准有所修订。但是总的修订原则是越来越精细化，数据质量的要求也会越来越高。所以，虽然那时数据质量不是特别好，但我们认为这个方向是一定会越来越好。数据一定是用的时候才会不断被推动提升质量。”谭小刚认为随着DRG支付的实施，数据质量能够在短期内得到很大的提升。

事前事中事后，大瑞集思DRG实现流程全覆盖

依据以往电子病历及病案首页部署应用的痛点，大瑞集思采取了多重手段来提高病案质控。主要包括事前规划、事中监管、事后分析全流程覆盖，事前＆事中分组预测，事中智能编码辅助，事中事后数据质控及临床辅助决策及路径管理等功能。

事前规划、事中监管、事后分析全流程覆盖可对入院病入结合入院诊断和医院优势学科、优势科室、优势病组情况进行分诊优化推荐和诊疗规划；对在院病人进行全面事中管理，提供医师、科室、全院在院患者管理功能，对事中质控、实时入组、智能编码辅组、临床诊疗方案和费用结构优化提供监管分析和辅助决策工具。事后分析功能则可对全院、科室、病区、主诊组、医师等结构及医院学科、病组情况进行全方位分析和辅助决策。

事前&事中分组预测可为科室、医师进行诊疗方案优化、合理费用管控提供辅助工具；并可由管理层授权进行医生工作站集成应用，从而一体化嵌入医院相关工作流程环节。

基于多年在电子病历上的积累，大瑞集思的DRG方案还全面支持病案首页及病程智能编码辅助。基于最新的AI机器学习及NLP自然语言处理技术，提供集成一体式智能编码应用接口；并可集成于医院HIS/EMR医生工作站等应用环节，提升编码准确率和编码效率，从而降低医院编码工作压力。

“人工智能在病案首页及病程中间的应用，我认为是非常有针对性和有价值的。通过大数据训练，人工智能可以直接把规则沉淀下来，在事中、事后帮助医院做质控时，帮助是非常有针对性和有效的。我们的相关应用在北京医院、金华市中心医院等标杆性医院里都已经成功落地。”谭小刚补充道。

事中事后数据质控则可对病案首页及医保结算清单事中数据质控及事后质控统计进行分析。方案内嵌海量质控规则，支持院内专家自行定义扩展规则。此外，方案还支持自定义质控规则和按照国家卫健委规则自动计算评分。

谭小刚表示，这种质控方式可以有效提升病案质量：“系统在应用的过程中间是可以实现去中心化管理的。也就是说各个应用科室，包括医生自己都有相应的账号能看。哪些病历数据质量不合格，这些病历的哪些字段不合格，我们都有相关的质控提示。并且这些提示已经逐步走向事中，在过程中间直接就能提示。这对于病案质量提升非常有帮助。”

“我们曾经有这样的案例，用户的病例入组率早期只有百分之六十几，一两个月后快速提升到百分之九十几。目前，我们在很多大医院实施DRG系统的过程中，在1-3个月就能够帮他们很快提升病案首页数据质量。”他进一步补充说。

最后则是临床辅助决策及路径管理。这一功能可在事前事中环节嵌入综合提示工具，实现一体化环节控制、辅助决策。同时，它也可以结合病程实现分段式优化管理，按照住院流程（如入院检查及诊断、术前准备、术后1-3天、护理康复等诊疗步骤）或每日医嘱进行环节监管，实现流程优化和过程管控。

独特SaaS云架构，适配公立及民营医院

在系统架构上，大瑞集思的全闭环DRG/DIP方案采用了纯B/S架构，并利用云平台SaaS模式将临床路径、EMR、管理运维、绩效、质控和医保控费各个环节整合在一起。这使其不仅可以适配公立医院，同时也非常适合广大民营医院。

“DRG是全局性的事，不管公立还是私立，医院只要有住院病床并接入医保，都需要应对DRG挑战。相对来说，我认为民营医院受到的冲击其实会更大。所以，有管理意识的民营医院非常重视，比如爱康医疗集团，旗下有一家非常优秀的民营三甲医院黄石爱康医院。他们非常重视DRG，早在去年就跟我们合作，上线了院内DRG系统。目前，该院应用在逐步走向深入，包括结合当地的病种点数法等。”

在覆盖范围上，大瑞集思的DRG/DIP平台已经覆盖医保局平台、卫健委平台和医联体平台三大类；院端平台则包含专科DRG/DIP平台、医院DRG/DIP平台和商保DRG/DIP智能核保平台。

在最新的DIP方案中，大瑞集思的DIP分组算法全面支持并兼容国家医保局发布的DIP分组技术规范及基于数千万份病案数据进行测算后得出的DIP分组目录库，经过实际应用场景验证给出DIP付费点数推荐值。同时，方案还可与CHS-DRG分组技术规范MDC和ADRG实现整合，便于医保平台建立管理指标，实现一体化监管。相关产品已在广东、四川、河北等地实现落地应用。

“我们实际上是国内属于最早推出DIP解决方案的公司之一——我们在2020年11月就推出了DIP解决方案，也跟相关的领导做过展示汇报。包括现在也在医保局和医院端都有落地。我们整体判断DIP推进对于整个医保支付制度改革是个促进，是一件非常好的事情。”谭小刚在讲到DIP时发表了自己的一些看法，“目前来讲DRG和DIP各有侧重点和优劣势。我认为在实践过程中两者可能会并行一段时间并借鉴融合，最终形成有中国特色的医保支付制度改革的一整套体系。”

目前，大瑞集思的CHS-DRG/DIP方案均有成功应用案例，在全国三甲医院应用案例超过上百家。包括北京天坛医院（国家神经医学中心）、北京儿童医院（国家儿童医学中心）和北京医院（国家老年病中心）、山东齐鲁医院、福建协和医院、浙江省肿瘤医院、金华市中心医院、四平市中心医院等头部三甲医院均有应用该系统，并得到了较好的评价。

“用一句话来总结的话，大瑞集思是专业、专注、创新的DRG和DIP一体化解决方案提供商。所谓一体化，是说我们能提供事前、事中、事后全闭环的整体解决方案。”对于大瑞集思的定位和愿景，谭小刚这样介绍。

目前，大瑞集思已启动新一轮融资。