技术与服务频获好评，平安医保科技如何抢占行业高地？

2020年，注定会在中国医健史上留下浓墨重彩的一笔。

一方面，受全球新冠肺炎疫情影响，医健行业被推到镁光灯下，引来社会、资本的持续深入关注；另一方面，在新基建的催化下，5G、AI等基础投入增加，医疗体系的信息化和智慧化升级正迎来加速期。其中，作为医保改革“重头戏”之一的医保控费，也在今年取得了不错进展。这背后，有平安医保科技等行业先行者们的不断探索与努力。

作为中国平安“大医疗健康”战略的重要组成部分，平安医保科技依托在科技、数据、保险、金融和医疗生态等领域的核心优势，一直深耕医保改革最受关注的支付端，着力打造“系统+服务+运营”的智慧医保一体化平台，全面赋能医保局。根据公开资料，截至2020年底，平安医保科技已累计中标13个省市医保平台建设工程项目，在全国医保省平台信息化领域中处于市场领先地位。

纵观整个2020年，平安医保科技持续蓄势发力。一是技术上频获肯定，比如获得北京数智医保创新赛“医保宏观决策支持”赛题组冠军、雷锋网“2020最佳AI新基建年度榜·最佳医保智能风控奖”、2020“医健AI漂亮50”总决赛三等奖等；二是业务上屡获佳绩，比如“国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程业务应用软件采购项目”顺利通过终验、山东省医疗保障智能监管系统平台即将正式上线等。

众所周知，医健行业与其他赛道不同，其在商业视角里一直被视作一门“慢生意”，而这也就意味着入局医健领域会比其他行业多花出几倍的时间和精力。具体到医保精细化管理上，则需要将海量的、驳杂的、非标的医疗信息从头梳理，方能提炼出有用的经验和算法，从而为医保定价和医保服务提供赋能。因此，从初期投入产出比来看，若非拥有足够纯粹的初心以及专注的定力，入局者将难以在该领域行稳致远。

从赋能支付端的智慧医保和智慧商保，到赋能产业端的医疗租赁，再到赋能服务端的智慧医健和健康（检测）中心，平安医保科技无疑已走出一条健康的发展之路。在2021年初的时候，回顾平安医保科技的2020年，通过对其大事件的梳理，或许能一窥在实战中历练的这家企业是如何发展起来的？其内在的核心价值是什么？以及，平安医保科技的成长对于其他企业有何启发？

持续发力创新科技，医疗增值效应显现

2018年，国家医疗保障局正式挂牌成立，整合城镇职工、城镇居民和新农合三大社会医疗保险，统筹了原来分散在各部门的医保筹资、定价、采购和管理职能，肩负起提高保障、实现精细化管理等新的历史使命。

与此同时，与医保相关的各级政策文件频繁出台，信息化智能监管成为当前医保工作的重点。在这个过程中，以大数据AI深度参与的医保风控系统就显得越来越重要。这是在于，与线下手工稽核相比，大数据AI能够做到医保基金监管的精细化，以及医保系统信息化和标准化，从而为打击欺诈骗保和医保工作降本增效等带来助力。

在医保监管走向智能化时代的进程中，平安医保科技也在创新技术上不断深耕。2020年7月，平安医保科技的案例“大数据AI风控系统”斩获了2020“医健AI•漂亮50”总决赛三等奖。

此次获奖的大数据AI风控系统，主要针对医保风控七大痛点集中击破。在算法设计层面，包括多种平安医保科技特色的异常识别算法，使用了多种先进AI算法整合方案，可有效挖掘潜在欺诈骗保人员；在数据治理的过程中，采用了自动化对码和自动化表对齐技术，降低了人工对码成本；在知识库层面，构建了独有的360°画像系统和场景库、标准指标库、统计规则库、政策规则库、经验规则库和专项治理库等，支持了多维度异常识别；在架构上，创新应用模型共享架构，从而达到快速的小批量和大批量数据分析的均衡，实现了稳定、快速、节省资源等多个目标。

目前平安医保科技“大数据AI风控系统”已实现在全国多个省/市的落地应用，为各省/市医保局提供医保风控的大数据采集、存储、处理、分析和服务的整体解决方案，实现数据驱动经营和决策。

不光是技术创新上得到肯定，在实际应用中也颇获认可。8月，全国医保智能监控示范点建设中期现场推进会在威海召开。会议期间，威海市“医保智能监管系统”获得专家组一致好评，在中期评估中优异成绩。

该系统是由威海市医疗保障局与平安医保科技共同建设开发，在保障威海市医保基金安全运行基础上，加强医疗行为事前、事中监管力度，发挥动态监管、预警和储存错误处方及违规收费行为数据、控制医疗费用不合理增长等作用，进一步规范定点医疗机构诊疗行为，促使医护人员更好地为参保人员提供优质医疗服务。

同月，由平安医保科技交付的宁夏回族自治区人民医院DRG综合管理平台也受到了宁夏回族自治区医疗保障局副局长张斌的肯定。

（平安医保科技 医院DRG综合管理平台界面）

截至2020年底，平安医保科技已累计中标山东、青海、海南、广东、新疆等13个省市医保平台建设工程项目，在全国医保省平台信息化领域中处于市场领先地位。

之所以能在技术和应用上不断突破且取得良好口碑，这是因为平安医保科技在创新上的不断投入与坚持。截至2020年11月底，平安医保科技已累计申请各领域专利720余件。通过包括AI、区块链在内的基础技术创新，以及运营医保数据中台DaaS、智能医学转码平台和智能AI算法平台等在内的数据处理技术，平安医保科技已实现涵盖智慧医保、智能疾病预测、智能影像筛查、智能辅助诊疗、智能医疗智控和智能随访患者等在内的科技应用创新和数据智能应用。

探索服务创新，深挖医疗场景核心痛点

有技术，有好的应用与产品，平安医保科技也在基于丰富的业务场景，全方位赋能医疗生态圈。

当然，要实现优质服务的落地，须对医疗场景的痛点进行深入的挖掘。在智慧医保层面，医院的精细化管理在这几年一直受到政策、医院与社会的关注。就在去年10月，国家医保局颁布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》通知，要求“用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。”这是因为，新的医保支付方式将推动医院从被动扣费走向主动管理，从而更好地守护医保‘救命钱’，助力医保事业可持续发展。

针对此，平安医保科技以医保管控为切入点，延伸至医院、医生、医药管理，并进行服务赋能。以平安医保科技自研的基于DRG的医院综合管理平台为例，该平台依靠智能编码引擎、NLP和医学图谱等AI技术，构建病案质控全闭环管理体系、可标化可对比的绩效评价体系和可追踪可预警的费用监测体系。

2020年，常州医保局DRG项目启动试运行，经过8个月的模拟结算，常州市整体入组率从模拟支付开始初期的60%左右提升至现在的93.8%，病案质量显著提高。同时，平均住院日下降、费用效率增速放缓，收治病人复杂程度提升，医疗服务效率、服务能力得到提高，医保基金得到更合理分配。在以技术支撑的服务创新上，平安医保科技势必会加速医院从“以医疗为中心”向“以患者为中心”的转变。

与此同时，常熟市卫健委携手平安医保科技共同推进“常熟市智慧医疗项目”，在居民健康服务门户项目基础上，围绕医疗健康资源的采集与开放共享，采用大数据、云计算等技术，升级搭建了具有常熟特色的市民健康服务平台——“常熟智慧健康”。经过一年多的优化更新，此平台不断完善承载功能，目前已逐步成为常熟医院与市民沟通的新桥梁。在年底的常熟市医疗保障制度改革情况调研会上，平安医保科技常熟医疗项目获得调研组的好评。

不难看出，平安医保科技依然恪守初心，不断在技术和服务创新上下功夫，使其为用户带来了实实在在的价值，并获得了行业的赞许与客户的信赖。但我们知道，医疗价值链条很长，每个环节都需要扎实的工作才能把它做通。作为先行者的平安医保科技，还将为医健行业带来哪些惊喜？值得期待。