实现慢阻肺全程规范化管理，“驻马店模式”有何过人之处？

2021年11月17日，是第20个世界慢阻肺日。

近年来，我国在慢阻肺防控上下了大功夫。2021年10月9日，由国家卫健委发布实施的《国家慢性阻塞性肺疾病高危人群早期筛查与综合干预项目》正式启动，与2017年启动的《“幸福呼吸”——中国慢阻肺规范化分级诊疗推广项目》、2020年实施的《基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目》相互呼应，形成合力。呼吸疾病的“防诊控治康”工作迎来了前所未有的机遇。

机遇之下，有的还在观望，有的已准备就绪，而先发者已经夯实基础跑在了前面。驻马店市正是这样的先行者。

在今日于北京举办的2021年中国慢阻肺规范化分级诊疗大会上，驻马店市委书记鲍常勇以 “慢阻肺规范化分级管理模式探索”为题，分享驻马店市是如何从零起步，一步步开创出了慢阻肺防治体系建设的 “驻马店模式”。

驻马店模式，又称为“驻马店全市模式” 。整个项目由国家呼吸医学中心专家团队指导并制定诊疗规范，政府通过行政命令，以公卫方式进行管理，结合启益医疗的智能疾病管理系统“启医”，在驻马店全市范围内开展慢阻肺规范化、规模化的筛查、诊疗和管理活动。

在这一模式中，政府是主导方，对项目起到至关重要的作用，同时专家团队、县乡村各级医疗机构、技术及运营团队启益医疗也是这一项目不可或缺的一部分。近日，动脉网采访到了负责本项目技术与运营的启益医疗联合创始人兼市场总监张燕女士、执行方基层医疗机构驻马店市永兴乡镇卫生院副院长贾明阳医生，希望能够从技术角度和实践角度来进一步了解 “驻马店模式”。

驻马店模式 ：可复制、可推广、可持续的慢阻肺全程规范化管理模式

驻马店市地处中原腹地，全市9县1区，拥有960多万人口，其中800多万人务农，是农业大市。在过去，因大量焚烧秸秆等农作物余料及村民的吸烟习惯，驻马店市的大部分农村地区呼吸疾病高发，冬季的医院呼吸科甚至会出现“一床难求”的情况。

2019年初，中国工程院王辰院士、中日友好医院杨汀教授牵头对驻马店市各区县人民医院和基层医疗机构进行了深入调研，了解到驻马店很多基层医院呼吸科在人员配置、设备等各方面存在缺口。呼吸疾病规范化管理被提上议事日程。

为了提升群众对呼吸疾病危害的认识，推动优质医疗资源有效下沉，在2019年6月，驻马店市人民政府与中日友好医院签署了慢性阻塞性肺疾病防治体系建设战略合作协议，启动慢阻肺规范化管理项目建设。

因疫情防控工作，项目自2020年12月1日正式启动，由政府提供政策支持、设备人员药物配置以及对基层医生的激励保障；国家呼吸医学中心及中日友好医院提供学术指导、科研培训和教学认证支持；技术与运营方启益医疗提供系统操作平台和双向转诊等支持。

这一项目对全市县乡村三级医疗机构的呼吸疾病诊疗范围进行了明确分工，村卫生室作为呼吸疾病筛查教育点，负责疾病的筛查、教育和随访工作；乡镇卫生院则提供肺功能检测、疾病诊断和常规治疗；县级医院则负责疑难确诊和危重治疗，根据患者病情程度不同，三级医疗机构间形成了合理的双向转诊机制。

目前，驻马店市慢阻肺规范化管理项目已取得了多方成果。

首先在学科建设上，全市呼吸学科整体建设水平有了明显提升。驻马店市辖区内的驻马店市中心医院、驻马店市中医院、10个区县人民医院共12家二级以上医疗机构，全部通过PCCM科室规范化建设资格认证，从科室建设来看，12家医院呼吸专科学科体系也已初步建成。

其次在人才培养上，2020年12月至2021年5月期间，驻马店市的县乡村三级共5000余名医务人员完成了慢阻肺疾病知识与肺功能检查等全方位培训，包括项目流程、疾病知识、肺功能检查、管理平台应用。2021年7月27日，驻马店市卫健体委印发《关于开展驻马店市慢性阻塞肺疾病防治线上培训的通知》，借助智能疾病管理系统“启医”开展线上培训。在三个月内，有近2100余名基层医务人员参与线上培训，1600名基层医务人员通过考核。

然后是疾病全程规范化管理。在项目开展前，驻马店市的慢阻肺疾病管理更多以大医院诊治为主，基层医院在这方面的基础相对薄弱。项目开启后，全市各级医务人员深入基层为居民进行慢阻肺问卷筛查及肺功能检查，通过智能疾病管理系统“启医”，已为近100万群众建立了电子健康档案，对近90万人进行问卷风险评估，并对筛查出的高危患者开展肺功能检查，针对不同患病程度的患者，采取了规范化的诊疗和随访。

最后是全市大数据管理平台的建立。融合多渠道医疗数据，启益医疗协助构建驻马店市慢阻肺防治中心大数据平台，打造慢阻肺从筛查、诊断、确诊、治疗到随访的全程闭环管理模式，将医生、患者端数据串联起来，让疾病管理有迹可循，为后续的科学研究、政策制定提供数据支撑。

两年时间，通过多方的不懈努力，驻马店不仅创造出属于自己的奇迹，也总结出了具有实践价值的“5个1”驻马店全市模式：1系列政府发文；1套呼吸学科规范化建设体系；1百万人口呼吸慢病全程管理；1项基层医生配套激励机制；1个全市大数据管理平台。

作为这一项目的实践者，驻马店市永兴乡镇卫生院副院长贾明阳医生感叹道，开展慢阻肺规范化管理建设后，卫生院医生的诊疗水平得到大幅提升。对内，医护团队的工作和学习热情高涨，病例讨论和学习培训的积极性大增；对外，得益于成熟的双向转诊工具，卫生院医护人员和上下级医生的交流机会增多，在工作配合上也愈加地熟练、默契；此外，患者对卫生院的认可度攀升，许多外乡人也会特地赶过来看病。

短短两年时间，驻马店市的呼吸学科从“名不见经传”发展成为了城市“新名片”。启益医疗联合创始人兼市场总监张燕女士表示，这一模式是一项可复制、可推广、可持续的慢阻肺全程规范化管理模式，现已向多地辐射。

启益医疗：用稳定的架构、可扩展的平台服务百万级人群

项目开展伊始，启益医疗便参与到了驻马店慢阻肺规范化管理工作中。

张燕女士介绍，在专家团队指导下，启益医疗为驻马店市创新制定了“全市模式+全程管理”专病管理解决方案，研发智能疾病管理系统“启医”，利用人工智能技术及数字化创新，结合智能硬件，为卫健体委、医院管理者、科室负责人、医护人员和患者提供呼吸系统疾病的风险筛查、诊断治疗、病人随访、健康管理工具，包括了管理SaaS系统、数据分析、院外随访系统、患者端等服务模块。

启益医疗拥有强大的医学科研能力，在前期准备阶段，其专业团队参考国内外的最新疾病指南，深入研究疾病规律，严格遵从国家呼吸医学中心制定的诊断标准进行产品流程设计，保证产品的医学严谨性。

在产品设计过程中，从用户体验出发，启益医疗针对管理端、医生端、患者端不同用户设计了更具人性化的使用流程和操作界面。

对于管理者而言，产品则要做到进程、结果可视化。比如管理者既能对项目的宏观进程一目了然，也能掌握单个项目的进度、顺利与否，便于后期的指导和跟进。此外，启益医疗还在数据安全性方面投入了大量的人力、物力，并通过了国家三级等保认证，保障产品的安全性。

在医生端的设计过程中，启益医疗深入基层，走访驻马店各个基层医疗机构，了解村医、乡医和县医的医疗认知水平、日常工作习惯和疾病诊疗流程，让产品服务医生，增强产品的实用性。

贾明阳医生分享了一些基层医生使用智能疾病管理系统“启医”，管理辖区内呼吸疾病患者过程中的细节。

智能疾病管理系统“启医”产品设计简洁明了，界面干净清晰，流程也易操作，打开手机便可用问卷进行风险评估；问卷筛查完毕后，系统通过蓝牙无线连接肺功能检测设备，方便医生开展下一步工作。

因为需要开展大规模人群的疾病规范化管理，启益充分利用人工智能技术，在后台通过逻辑计算对任务进行自动分配和精准推送，可充分优化辖区内的资源配置，更好地管理患者；同时也能帮助医生快速掌握新增病种的诊疗技能，实现不同级别医生的疾病诊疗标准同质化，大幅提升服务效率和质量。

在持续性运营过程中，系统可直接增加服务模块，无需重复建设平台。而这也得益于启益医疗在前期进行了精细化的设计，搭建出了一个高可用性、强扩展性等多特点的平台。

未来：创新、迭代、引领，为更多慢病管理提供可借鉴经验

在谈及项目的可改善之处，张燕女士和贾明阳医生都提到了疾病知识教育。“慢阻肺病程慢，很多人会认为这类疾病危害不大，但事实并非如此。这是一项持续性工作，需要各方协作，共同努力，提升基层医务人员的诊疗能力，不断地教育患者，帮助他们养成自我健康管理的意识。”张燕女士如是说。

目前基层医疗机构的学科建设已取得了一些成绩，但提升基层医生专科工作能力任重而道远。贾明阳医生提到，需要增加医护学习途径，加强培训，提高乡镇卫生院和社区卫生服务中心呼吸疾病诊疗能力，如此才能进一步更好地落实国家分级诊疗政策的“小病不出乡，大病不出县”。

现阶段，启医也在不断增加新的服务内容，如在7月上线的培训模块，解决了疫情防控下的线下培训开展难的问题。在未来，启益医疗会同步开展两方面的工作：其一是进一步完善产品，优化医生使用感受，后续也将加强患者端的推广，让患者积极参与到自身疾病管理的过程中；其二是基于慢阻肺，逐渐扩展到其他呼吸疾病，如哮喘、肺癌等。目前，这一模式也在向河南、山东、江苏、广东等地推广。

“驻马店模式”正在大踏步地向前走，作为这一模式的探索者和创新者，启益医疗深入研究疾病规律，洞察患者和医生需求，解决呼吸慢病诊疗及管理的核心痛点，为慢病管理打造出了一种可复制可借鉴的创新模式。我们也坚定地相信，在以启益医疗为代表的互联网医疗创新企业在推动行业进步和社会发展中将迸发出巨大能量。