声明：本文为火石创造原创文章，欢迎个人转发分享，网站、公众号等转载需经授权。中药注射剂是中国独创的新制剂，具有起效快、疗效好等优势，打破了中药只适合治疗慢性病的传统观念，弥补了中医临床急救用药的空缺，对某些疑难重症、危急重病的治疗效果较好。但随着中药注射剂的广泛应用及品种的日益增多，不良反应的出现愈加频繁，安全性受到广泛关注，这极大限制了中药注射剂的应用和发展。中药注射剂( traditional Chinese medicine injection) 是遵循中医药理论，结合实践经验，利用先进技术手段从天然药物的单方或复方中提取有效物质精制而成的，可供注入体内的溶液、乳状液、临用前配制为溶液的粉末或浓溶液的灭菌制剂。从1941 年我国首支中药注射剂——柴胡注射剂问世以来，中药注射剂在临床应用中已显现出独特优势。由于价格低廉和效果明显等优点，中药注射剂在临床治疗中的使用量飞速增长，特别是在抗病毒、心脑血管、呼吸系统以及一些急重症等治疗领域有着西药不可取代的地位。自新型冠状病毒病(COVID-19) 疫情暴发以来，在无特效药的情况下，中药注射剂得到了广大中西医临床呼吸和重症专家的认可。从市场规模来看，2015-2019年，重点城市公立医院终端中药注射剂市场销售收入从110.83亿元降至98.15亿元，增速从30.50%降至-4.59%。受中成药“限方”、修订说明书、医保支付限定范围、重点监控等政策影响，中药注射剂频频受挫，市场大受影响。
图1：2015-2019年重点城市公立医院终端中药注射剂年度销售趋势从市场格局来看，2020年，康莱特注射液市场销售额为5.27亿元，市场份额为1.98%，居中药注射剂产品第一；康艾注射液和丹红注射液市场销售额分别为3.98亿元、3.80亿元；市场份额分别为1.49%、1.27%；分别位列中药注射剂产品第二和第三。其中，康艾注射液、痰热清注射液等品种在2020年销售额跌幅均超过了20%。表1：2020年重点城市公立医院终端中药注射剂产品TOP10
从纳入医保目录情况来看，2020版国家医保目录中共纳入了80个中药注射剂品种，其中心脑血管疾病用药品种44个，占一半以上，主要有丹红注射剂、醒脑静注射剂等；呼吸系统疾病用药品种14个，主要有柴胡注射剂、喜炎平注射液、鱼腥草注射液等；肿瘤疾病用药品种11个，主要有康艾注射液、复方苦参注射液、参芪扶正注射液等；消化系统、妇科、泌尿系统等其他疾病用药品种11个。
图2：2020版国家医保目录应用于各适应症的中药注射剂品种数量（个）来源：火石创造根据《2020年版全国医保目录》整理从中药注射剂不良反应情况来看，《2020年度国家药品不良反应监测年度报告》让人们对中药注射剂安全性有了重新的认识。报告显示，在注射剂（不含疫苗）总体报告中，中药注射剂占7.8%；注射剂（不含疫苗）严重报告中，中药注射剂占6.1%。同时，在临床发生不良反应的药品中，中药占13.4%，近5年保持整体下降趋势，由此可充分证明，中药注射剂的安全性问题并不是有些人描述的“洪水猛兽”。
图3：2020年中药注射剂在临床发生不良反应占比情况来源：火石创造根据《国家药品不良反应监测年度报告（2020年）》整理从中药注射剂生产企业来看，截至目前，食品药品监督管理局批准上市中药注射剂979个，涉及生产企业两百多家，品种138个。具体来看，神威药业以47个中药注射剂批文排在首位；三九药业其次，拥有32个批文；浪致集团万荣药业有限公司、雷允上药业、江西天施康中药股份有限公司、四川升和药业股份有限公司、正大青春宝药业有限公司批文数也超过20个。一直以来，中药注射剂的有效性、安全性问题饱受争议，在国家及地方监管政策不断出台下，中药注射剂将受到越来越严格的管控。 中药注射剂被剔除医保目录和基本药物目录的风险极大。2020年7月，国家卫生健康委员会公布了对第十三届全国人大会议第5021号建议《关于严控辅助用药，推进合理用药的建议》的相关回复。国家卫健委明确会同相关部门认真研究将辅助用药从基本药物目录中剔除，意味着辅助用药调出基药目录成为相关部门的工作研究重点。而在医保目录动态调整之下，中药注射剂等一直存在争议的产品，如果不能证明自身安全有效性和经济性，还可能被直接踢出。中药注射剂列入多省重点监控目录。各省不断新增省级重点监控目录，将成为国家重点监控目录候选品种，一旦进入重点监控，面临调低挂网价，并相应调整最高销售限价及医保支付标准。截至2020年12月13日，有20余省份已经启动辅助用药/重点监控药品规范使用整治行动或公布重点监控药品目录，中药注射剂成为重点监控目录的“常客”。
新版医保目录对部分中药注射剂用范围及适应症进行限制。2020版医保目录再次对中药注射剂进行了“点名”，40个中药注射剂被限定在二级以上医疗机构才能使用。被限制的绝大部分属于清热解毒、心脑血管中药注射剂，例如双黄连注射液、清开灵注射液、热毒宁注射液、鱼腥革注射液、痰热清注射液等都限二级及以上医疗机构使用。中药注射剂上市后再评价开启将淘汰大批药企。迄今为止，国家药监局仍然在不断加强中药注射剂不良反应监测、修订说明书等监管措施。关于中药注射液相关产品疗效及质量问题，国家药监部门已经出台了关于中药注射液上市后再评价的相关政策，但由于种种原因一直未执行。一旦中药注射剂上市后再评价开启，将又是一场浩浩荡荡的淘汰赛。在政策密集出台下，中药注射剂受到的限制力度将会越来越大，对于在中药注射剂业务板块有相当占比的企业来说，只有积极多样化的业务布局才能全身而退。可以看到的是，已有越来越多的传统中药企业通过各种各样的方法，实现“破茧成蝶”，主要有以下三种方法：虽然中药注射剂受到严格管控，但最终决定其命运的还是自身疗效，如果有证据证明产品在临床上具有不可替代性，则还是会有其生存空间。目前已有不少药企着手准备或已开展再评价工作，为中药注射剂临床应用提供更科学的依据。如中恒集团和益佰制药分别针对其独家产品注射用血栓通(冻干)和艾迪注射液产品进行上市后再研究、再评价，获得更多临床研究有效证据，稳住产品市场。注射用血栓通(冻干)是中恒集团子公司广西梧州制药的独家品种，作为心脑血管科销量居前的大品种，若仅从使用金额评估的话，有被误纳入辅助用药目录的风险。因此，中恒集团推进注射用血栓通(冻干)标准化建设项目，继续加大、加快对该产品的上市后再研究工作，阐明其临床优势和安全性，以更多的临床研究有效性数据证明其属于治疗性用药。艾迪注射液是贵州益佰制药的独家品种，为秘密级国家秘密技术、国家中药二级保护品种，为国家高等级医学教材中药抗肿瘤首选用药。在2017版国家医保目录中，艾迪注射液为乙类产品，限中晚期癌症患者使用。据益佰制药年报，2018年受医保政策、药品招标以及公司战略调整的影响，艾迪注射液销售额比上年同期下降17.23%。为应对政策带来的影响，贵州益佰制药在艾迪注射液下了不少“功夫”，如艾迪注射剂的生产技术改造、艾迪注射液生产线建设、10万例艾迪注射液上市后安全性再评价等项目。2020年，艾迪注射液销售额降幅仅3.3%。
图4：2018-2020年艾迪注射液年销售量和增速情况在国家对安全性问题日益重视下，中药注射剂临床使用受限的政策也越来越紧，部分企业的产品或某些品种将会被淘汰，中药注射剂行业企业、品种和品牌将加速洗牌，市场格局有望重构。因此，越来越多的中药企业将目光投向了投入大、周期长、高技术、高收益的创新药领域，其中抗肿瘤药物、干细胞药物等均是研发热点。步长制药是国内心脑血管疾病治疗中成药的龙头企业，丹红注射液是公司的核心产品，多个省份把丹红注射液纳入重点监控药品目录，并被多次预警（严格监控）、限制使用，面临停用风险，产品销量随后也出现下跌。为应对发展路径承压，步长制药一方面稳步推进丹红注射液的循证医学研究，另一方面加快从现在的中成药体系向化药、生物药等路径转型。2018年，步长制药由销售型公司向科技型公司转换；由中成药向生物药、疫苗、化药、医疗器械、互联网医药转换；逐渐由中国本土化向全球化转换。近几年来，步长制药研发投入逐年增加，研发投入占营业收入比重维持在3%以上。截至2020年12月，企业目前在研新产品234个，其中中药12个、化药203个、生物药14个、医疗器械5个。2020年，转型后的步长制药实现营业收入160.07亿元，较上年同期增长12.28%。
来源：火石创造根据《2020年步长制药公司公告》整理虽然中药注射剂国际化的道路漫长而艰苦，但也不失为一种自证途径，目前丽珠集团的参芪扶正注射液、浙江康莱特药业的康莱特注射液等已在美国开展临床研究。康莱特注射液是浙江康莱特药业的拳头产品，稳居重点城市公立医院中成药销售排行榜之首。在2020版国家医保目录中，康莱特注射液为乙类产品；2018-2020年康莱特注射液在重点城市公立医院终端的销售额和增速均呈现下滑态势。康莱特注射液已成功完成美国Ⅱ期临床试验并获得FDA批准正式进入Ⅲ期临床试验，成为首个在美国本土进入Ⅲ期临床的中药注射剂。
图6：2018-2020年康莱特注射液重点城市公立医院终端销售情况
