这场22省40多市参加的大会，传递出几个医改风向？

12月12日，福建省厦门市，三明采购联盟（全国）第四次联席会议在这里召开。会场内，来自22个省（含直辖市、自治区）的40多个城市代表以“回字形”坐开，让人联想到近期医保谈判“灵魂砍价”的紧张氛围。不过，三明采购联盟（全国）平台已可实现全流程数字化，无需进行现场招投标或议价。本次大会的主要任务是探讨三明采购联盟（全国）扩容升级、常态化跨区域药械联采等事项，并通过三明采购联盟（全国）助力各地医改成效进一步落地。

三明采购联盟（全国）第四次联席会议现场

“三明采购联盟（全国）是三明医改的产物，是把三明经验向全国推广的重要载体。”大会上，国家医保局医药价格和招标采购司司长丁一磊表示，三明采购联盟（全国）各成员在更大范围内开展药品耗材联合采购，有助于进一步降低药品耗材虚高价格、规范公立医疗机构耗材采购和使用行为，通过堵浪费、腾空间、调结构，推动“腾笼换鸟”，把三明医改成效进一步扩大到联盟地区。在这一新的起点上，鼓励各地积极加入三明采购联盟（全国）。

那么，三明采购联盟（全国）如何将三明经验向全国推广？通过这场会议，能看到医改的哪些趋势？动脉网对此进行了分析解读。

集采网状体系形成，兼顾规模效应与精准需求

本次大会上，三明市医保局局长徐志銮介绍，三明采购联盟（全国）将继续创建信息共享机制，促进联盟扩容扩围，积极邀请更多省市加入联盟，构建“医改创新联盟阵地”。

三明采购联盟（全国）扩容扩围，意味着采购方、采购数量增加，议价能力提升；也意味着吸引更多企业，形成更充分的竞争，招与采之间形成更良性的循环。

纵观全国集采格局，以国家集采为主导，以省级集采和跨地区联盟采购为补充的网状体系正在形成。即：各个省份、地市甚至县级医保作为采购单位，在执行国家集采的同时，还可参加一个或以上的省级或跨区域联盟采购；同样的，药企根据自身产品线、产能等情况，可为多个采购联盟供货。

《“十四五”全民医疗保障规划》指出，常态化制度化实施国家组织药品集中带量采购，持续扩大国家组织高值医用耗材集中带量采购范围。强化对集中采购机构的统一指导，规范地方开展集中带量采购，形成国家、省级、跨地区联盟采购相互配合、协同推进的工作格局。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》也要求，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。

网状体系是上述政策落地后的典型形态，随着网状体系的扩大，采购规模效应能进一步显现，供采双方的精准需求也能被满足。

●采购方：因地制宜降低成本，精准减轻疾病负担

医保主导集采的首要诉求是治理药价虚高。截至2021年6月，国家集采药品已开展5批，覆盖218种药品，中选产品价格平均降幅达到54%，节省药品费用达1500亿元。

从全国范围内看，慢性病造成了最主要的疾病负担，国家集采药品也在围绕这些疾病展开。从高血压、糖尿病、冠心病、呼吸、消化、抗感染等临床常见病、慢性病用药，到肺癌、乳腺癌、结直肠癌、血液疾病等重大疾病用药，逐步到造影剂、营养剂等临床辅助类药品。

而细化到各地，其疾病流行情况呈现出不同特征，疾病负担也各有差异。2018年，中国疾控中心慢性非传染性疾病预防控制中心发布了《1990-2016年中国及省级行政区疾病负担报告》。该报告指出，重点慢性病疾病负担存在地区差异。例如，脑血管病和缺血性心脏病疾病负担集中在东北和西北地区，在东南沿海地区较低；肺癌的疾病负担在东北、西南地区，在西北地区较低；肝癌在东部和南部地区较高；胃癌在中部和西部地区较高；食管癌在华北、华东、西北地区较高；慢阻肺的疾病负担集中在西南和西北地区；糖尿病在东北三省、新疆、天津和海南较高。

在网状采购体系中，各地医保参加不同层次、不同类型的采购联盟，有利于根据当地的疾病流行情况，结合临床需求，以疾病负担最重的病种入手，制定相应的采购方案。

以三明采购联盟（全国）为例，联盟成员包括省级、地市级和县级医保局，并探索为民营医疗机构、零售药店服务。三明采购联盟（全国）于2020年进行了非一致性评价药品联采，与此次参与联采城市在用仿制药采购价格相比，总体平均降幅69.52%，也兼顾了各级成员的实际需求。

本次大会上，清华大学万科公共卫生与健康学院访问教授赵琨对三明采购联盟（全国）的准入、监测与评价管理机制进行指导时表示，要对药品、耗材采购目录的管理采取“基于疗效”的创新管理方式，依据不断扩展的证据和再评估来调整调节采购价格，让药品耗材的采购真正回归到临床价值和最合理的价格。

●供应方：参与企业多样化，适应不同采购规则

集采带来的降价趋势已经成为必然，在网状采购体系形成后，药企如何参与？

“4+7”集采期间，每个药品品种仅一家企业中标，竞争激烈、门槛高。“4+7”扩围以及此后实施的多批国家集采，单个品种均允许多家企业中选。据国家医保局统计，在第五批国家集采中，企业中选率达74%，并非单纯“低价者得”，而是价格最高的少数几家不中选。

按照《“十四五”全民医疗保障规划》规定，到2025年各省（自治区、直辖市）国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上。而三明采购联盟（全国）作为唯一一个获得国家认可与鼓励的全国性、跨区域药品耗材采购联盟，将采购重点聚焦在国采、省采500个品种以外的药品耗材的市场化采购，成为国家集采和省级集采的重要补充力量。

2020年，三明采购联盟（全国）进行非一致性评价药品联采时，在保证质量的前提下，最低价者为拟入选药品，次低价者为备选。最终的中选企业中，既有福安药业这样的上市公司，也有湖北荷普药业这样的中小企业。而国药、上药、哈药、正大天晴、扬子江药业等龙头企业也曾参与到竞争中，最终并未中选。

2020年三明采购联盟（全国）非一致性评价药品联采中选结果，资料来源：公开报道

综合来看，国家集采规则日渐完善，全面考虑质量、价格与企业积极性；三明采购联盟（全国）等跨区域联采适时补充，与国家集采规则形成差异。国家集采要求药品通过一致性评价，采购量大，对企业产能要求高；而三明采购联盟（全国）跨区域联采并未完全对一致性评价做要求，采购量灵活，无论规模大小、无论药品是否过评，企业均可参与。因此，在整个网状体系中，参与企业将更加多样。企业可根据产品情况参与相应类型的采购联盟，按不同规则制定销售策略，以维护或扩大市场占有率。

此外，中药企业也能迎来新机遇。本次联席会议上，全国首个省际中药（材）采购联盟签约加入三明采购联盟（全国），双方共同探索通过联采促进中药和中药材的“保质、提级、稳价”。

数字化基础设施完善，采购效率进一步提升

此次会议召开期间，三明采购联盟（全国）发布了新升级的数字化平台，实现药品耗材联采、交易、结算、支付、供应、监管等全流程智慧化运营。平台由微医集团旗下控股公司三明三医联数字科技有限公司及厦门海西医药交易中心有限公司建设运营。

微医集团董事长廖杰远表示，接下来，三明采购联盟（全国）将通过数字化平台实现精准合量、精准结余留用测算、精准联采执行和精准的药事服务，帮助药品以阳光、透明、安全的方式从厂里直达老百姓家里，并带动各地医药产业经济发展。

此前，《“十四五”全民医疗保障规划》就已指出，要建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级集中采购平台。整体而言，数字化可在三个关键环节发挥作用。

首先是合量议价环节。

传统的招标采购过程中，多数工作需要在线下完成，尤其是投标竞标等，流程复杂。量价匹配的线上化则可大大提升工作效率。

以三明采购联盟（全国）成员邯郸市为例。2019 年，邯郸市医保局委托厦门海西医药交易中心建设并运营三明采购联盟（全国）平台子平台——邯郸市药品集中采购管控平台，率先在全省开展药品和耗材集中采购工作。该平台以符合国家编码标准的统一数据库为基础，为邯郸市实现药品联合采购的智能合量、智能议价、自动招采、线上交易、在线结算和全程监管，实现各环节的全程数字化、智能化、系统化操作。

2019年7月，邯郸市药品和医用耗材集中采购首单落地，平均降幅35.6%，单品种最高降幅97.9%。

在此后邯郸市开展药品跨区域合量议价和合量集采中，邯郸市药品集中采购管控平台发挥了重大作用，不断扩大带量议价的联采品种，助力邯郸市药品和医用耗材集中采购使用和管控工作进入新阶段。

据了解，三明采购联盟（全国）平台支持各功能模块的属地化部署，能够满足联盟成员开展各类型、跨区域合量议价和合量集采的需求。

其次是高效结算环节。

高效的结算支付是集采得以持续进行的基本前提之一，若在药品价格下降的情况下结算周期还不能缩短，企业参与的积极性将大打折扣，甚至企业的正常经营也将受到影响。

全国范围内的集采开展以来，国家政策对结算的要求越来越高。“4+7”集采期间，政策要求医疗机构作为结算第一责任人；2019年，国务院医改领导小组鼓励医改经办机构直接与企业结算货款；2020年起，政策则要求推进医保基金与医药企业直接结算。

此前，平台结算功能在各省市的普及率还不高，难以监测医药企业与医疗机构间的实际交易数值，不利于平台监管采购，也影响资金周转效率。推动国内各省份建立在线结算系统，确保资金流及时结算给企业，使流通环节的资金流能有效周转。

药品集采相关文件对结算的要求，资料来源：国家医保局

据介绍，三明采购联盟（全国）平台上，医保基金可实现药械货款结算和支付，降低结算周期和流通费用。此外，国家医保局公布的信息显示，目前上海、福建、浙江、广西等已探索开展平台结算。上海和福建通过平台由医保基金与药械供货企业直接结算货款；浙江通过平台专用账户实现对医疗机构与企业货款结算情况的监控。

依托数字化平台推进医保基金与企业直接结算，有利于解决长期以来医疗机构、药品供应商、医保部门之间“三角债”问题，实现货款及时结算，减轻药械企业货款周转压力。

最后是结余留用环节。

“腾笼换鸟”是集采的基本价值之一，按政策规定，通过集采节省出的资金，可划拨一部分作为医疗机构留用。

集采平台可设置结余留用子系统，根据医保资金预算情况、医疗机构执行与结算、结余留用比例等维度的数据，测算出结余留用金额。结余留用资金经医疗机构申请、医保局内部审批之后，也可通过平台在线支付。

数字化的测算和支付流程，降低了人工测算工作量，减少测算错误；有利于结余留用规范管理，保障结余留用测算和支付全过程的高效与透明。快速的结余测算与支付流程，也可提升医疗机构积极性。

同时，数字化平台突破了区域数据壁垒，实现各部门之间的信息整合、集成与共享。因此，数字化平台还可对各地不同药品使用数据进行多维度、多层次的深入分析，为各地提供差异化、个性化采购药品耗材供应比例，提升药品采购耗材供给的准确性和实用性。

当前，各行各业加快运用数字化提升效率，作为系统性的庞大工程，医改也不例外。数字化基础设施的逐步完善，各方效率与积极性的提升，则意味着推动医改进程的合力增加。

医改创新举措持续，借助联盟输送经验

在国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》中，进一步推广三明市医改经验是第一条。文件用了1000多字的篇幅安排三明医改经验推广工作，足见三明医改重要的示范意义。

推广三明医改经验的主要政策文件，资料来源：中国政府网、国家卫健委官网

事实上，截至目前，国家已多次出台文件推广三明医改经验。三明医改经验包括药品耗材联采、医疗服务价格改革、分级诊疗体系建立与落地、人事薪酬制度改革、医保支付方式改革等多个方面。

学习三明经验中政策突破、体制创新等内容需要更长时间、更多维度的系统性建设，而以药品耗材联采为代表的医药制度改革则是能够快速启动、迅速见成效的关键突破口。由此，2021年10月，国务院医改领导小组在《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》（国医改发〔2021〕2号）中做了更细致的安排，在常态化制度化开展国家药品耗材集中带量采购工作的同时，鼓励以省为单位或建立省际联盟对国家组织集中带量采购以外、用量大、采购金额高的药品耗材实施集中带量采购，每年至少开展或参加药品、耗材集中带量采购各1次。鼓励地方加入“三明采购联盟”。

经过多年探索，三明采购联盟（全国）已积累“为用而采、一品两规、价格保密、平台结算”四大药改核心经验。前文提到的数字化基础设施为联盟运营形成了技术保障，四大核心经验则为联盟持续发展形成了机制保障。

“为用而采”即依据临床需要，科学合理制定目录，斩断定向定制、定向采购、定向输送的利益链条。采购药品由医院上报，防止“采而不用”或仅将集采联采作为任务完成，避免新的浪费产生。

“一品两规”指的是原研和仿制两个质量层次各一个厂家，斩断医生选择药品带来的回扣链条。即在满足临床需要的前提下，防止医生在同样的药品中选择有回扣的品种。此外，当其中一种剂型和剂量规格的药品供应不足时，另一种剂型和剂量规格药品还可及时补充。

“价格保密”是指联盟成员之间采购信息予以共享，并保证药品耗材生产企业信息、价格信息只允许在联盟范围内保密使用。由于价格信息涉及企业销售策略、竞争策略，价格保密是对企业积极性的保护。在医保药品谈判中，国家医保局为引导企业大幅降价，也尝试了引入价格保密的做法，对部分药品的成交价格承诺官方不对社会公开。

“平台结算”即医保基金通过平台次月结算及支付药械货款，避免三角债。为压缩结算周期和流通费用，联盟成员应遵循平台结算原则，及时通过以下三种方式结算货款：一是由医保基金直接通过平台次月结算及支付药械货款；二是由医院30天内自主支付，逾期由医保基金补足相应款项；三是由平台提供医保基金担保下的融资支付。药械货款及时结算支付，是保证企业正常经营运转的基本前提，也是降低企业成本，进而促使药价降低的重要因素。

三明市人大常委会主任、三明采购联盟（全国）领导小组总顾问詹积富表示，国医改发〔2021〕2号文的出台，肯定了三明采购联盟（全国）作为国家集采和省级集采有益补充的地位和价值，三明采购联盟（全国）将借助联盟平台机制，向更多省市成员深度推广三明医改经验。

通常，重要改革均需以顶层设计、局部试点、试点经验复制推广结合的方式进行。目前，医改进入深水区，综合上述脉络来看，三明医改经验推广将成为深化医改的关键路径，而以三明采购联盟（全国）为载体的药械联采又将成为路径上的首要节点。

动脉网从此次大会上获悉，三明采购联盟（全国）即将启动新一批联采。三明市政府副市长张元明表示，三明采购联盟（全国）将进一步加强省市成员的合作与联系，推动联盟城市间信息共享，建成更紧密型联盟体，在联盟带量采购上展现新作为。

过去几年，三明医改和三明采购联盟（全国）沉淀了以机制创新为主的经验。作为全国深化医改经验推广基地，按照国务院医改领导小组要求，三明要站在新的起点上，持续深化体制机制改革，创造更多可复制可推广的制度创新成果。

在数字化加持下，三明下一步的创新举措有了更大空间，智能、高效、透明、阳光成为关键词。届时，其持续创新的成果也将通过三明采购联盟（全国）等载体，输送到全国更多区域。