产业思考｜医保支付改革，院长是核心群体

伴随着中国医保支付改革，中国医院发展也面临着新的阻力和动力。在此过程中，他们开始重视医院的数据治理，重视数据带给医院管理上的益处，找寻DRG支付改革的标准，避免过度医疗，诊疗不充分等问题，以价值医疗为核心，提高医疗效率。

为此，《DRG变量》采访了艾登科技董事长祝伟，其所在公司作为国内最先涉足DRG付费的行业翘楚，深谙用户需求，他们以服务医院落地医疗改革为基础，以大数据技术与人工智能技术作为系统技术支撑，通过数据的标准化、业务的流程化的产品设计思路为医院建设满足医保支付和多科室协同工作的一站式艾登DRG&DIP协作管理平台。

艾登科技CEO祝伟

希望从产业方理清DRG支付改革进程中医院的阻力，并在不断发展中寻找合适的解决方案。为此我们整理了上下两篇，敬请关注。

Q：

此前国家医保局颁发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，您怎么看？

祝伟: 这是国家为加快推进按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革全覆盖而做得举措，明确到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

我觉得国家只要确定的事情，发展速度还是非常快的。就像我们现在新冠病毒的隔离政策，每个城市都能控制好，不让疫情扩散。而医保支付改革的难度，不亚于新冠防疫的推动，甚至难度更大，但是仅用3年的时间就完成，可见国家的决心之大。

Q：

在您看来，如何评价医保支付DRG改革在医院是成功的，它有哪些标准吗？

祝伟: 对于医院来说，医疗效率可作为恒定其的标准，而直接反应到医院层面就是平均住院日，这是考量当地DRG支付改革成功最简单最直接的一个指标。比如说该地区绝大部分医院的平均住院日天数在下降，通过这个趋势判断当地DRG支付已经走到正轨上了。

因为DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组）是将患者患病情况进行综合分析后纳入不同的诊断组打包治疗，实现治疗流程的规范化以及治疗费用的可控。具体来说就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，然后决定医保支付。

一句话概括就是：医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费”。随着药品、耗材的改革，中国医院的药占比正在下降，如通过医药分家、院内的药房开始向院外转移，未来医院的平均住院日也将下降。

举个例子，中国膝关节置换的平均住院日是2周，而美国是2天，因此从2周降到2天，中国的医院正在努力，其重点也将从住院时间转到康复时间。

Q：

那在缩短平均住院日的过程中，DRG支付是否会造成医疗机构治疗不充分的情况？

祝伟： DRG支付考量的是一个医疗效率问题，除此之外还有医疗的质量问题和医疗的满意度问题。美国今天已经发展到DRG支付根据医疗质量和医疗满意度进行加权，防止治疗不充分的情况发生。假设一例膝关节置换是10万，如果患者医疗满意度评分低，可能医院只能拿到8万。由此可预见，未来中国将会把医疗效率、医疗质量、医疗满意度三者结合起来，去考量医生和医院。中国的DRG支付改革，也将不停迭代，促进医院进步。

Q：

在您看来，DRG支付改革的过程中，医院面临哪些困难？

祝伟： DRG改革的过程中，医院从疾病收住入院开始，到诊疗方案，药品耗材的使用等各个环节均离不开数据，也必须保证每个数据的准确性，尤其是在流动的过程中，对数据的准确性要求就更高了。这也就需要临床医生、病案、质控、医保科等每个环节都要保证数据的准确无疑，才能真正体验医院诊疗水平。

面对这些新增的繁杂事物，这对于原本就处于超负荷的医生、病案科、质控科来说，无疑是雪上加霜。加上DRG支付属于新事物，医务人员需要时间学习、消化吸收，弥补知识和技能的不足。

此外，医保支付改革中，院长是核心群体。过去的观念、知识、技能、工具都要改变，院长是压力最大的。从内部来讲，他需要带领所有员工和医院快速适应政策，帮助医院持续发展，帮助医生持续进步。从外部来说，改革是一个动态的过程，会遇到源源不断的变化，比如老龄化加剧、政策持续收紧、技术更新迭代等，院长面对巨大的挑战。我们应该关注这些积极的改革领路者，重视他们的建议。

Q：

推进DRG支付改革，除了医院面临困难外，是否还存在其它困难？

祝伟： 我国区域发展不均衡，推动改革需要投入大量人力和物力，区域间会有一定的差异。因为 DRG 改革需要兼顾到各个方面，如何运用科学大数据进行治理，调控DRG支付的参数，对政府来说，是一个非常大的挑战。

在美国医保局中有专业人士负责测算每一类疾病的价值和投入产出的回报。

首先，每年3月份医保局会公布一个DRG的提案。

其次，药厂、器械厂商、医生、医疗集团、第三方医学检验中心等根据提案测算，对自己的利弊。

最后，在11月份大家有了充分的讨论之后，美国国家医保局将给出来最终方案，调整该类疾病的DRG支付费用，并决定：未来这一年就按这个执行了。此时，所有的药厂、第三方医学检验中心、器械厂商、医院等又会重新算一遍，根据这个最终稿：调整各自的业务发展模式。

Q：

您说的这个价值是医疗费用吗？讨论出治疗费用应该是多少才合理吗？

祝伟： 这是一个非常复杂的问题，不仅需要考量这个疾病对于健康的价值，也需要研究疾病负担。哈佛公共卫生学院、耶鲁公共卫生学院、哥伦比亚公共卫生学院等都一直在研究，探究真正的价值是什么。

现在比较公认的几个价值的评估手段，一个是疾病负担，就是老百姓自己要花多少钱去看病；另一个是质量生命年，也就是健康预期寿命。

比如说肿瘤药，给一个 80 岁老人花 20万，延长6个月的生命，如果个体属于自费那是完全没有问题，但是美国医保就会考虑，这 20万可不可以花在其他的疾病上面，像新生儿黄疸，我救活一个孩子，他的寿命活到 80 岁，能产生税收，为社会做贡献，养活更多的老人。所以它产生的价值就跟肿瘤药完全是不一样的。

Q：

这个提案可值得我们借鉴。您预计在DRG支付过程中，中国还会出现哪些产业和变化？

祝伟： 我们目前还是地级市做统筹，但是有趋势是把地级市放到省去做统筹，所以省里面也会像美国一样，就是每年两次【提案】和【决案】 来进行调整。

现在中国有300多个地级市，每个地级市根据自己的状况随时调整， 因为我们处在 DRG 改革的初期，需要调整的东西更多一些，还没有形成一个规范和规律性调整的周期，它的调整频率会更高。

随着中国的医保支付改革的推进，参照美国医保支付改革后期商业保险的发展迅速，我们可以预见，未来中国的商业保险将会有一个飞速的发展。国家也进一步明确提出，要健全以基本医保为主体、其他多种形式补充保险和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。

所以我们未来也看好商业保险、健康险在中国的发展。在此过程中，也需要通过价值医疗和数据反馈产品的价值。不仅需要创新，还需要衡量该创新的价值有多大。数据应用的价值也将更多体现在健康经济学和药物经济学。

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