解析丨对比DRG及DIP两种医保支付方式改革，均有哪些优势？

一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材，用多少结算多少，患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。

这种医保支付方式执行起来相对容易，也较为符合过去我国医药卫生体制的实际情况。随着人民群众生活水平的不断提高，看病就医的刚性需求逐渐释放，传统支付方式的弊端也越来越明显：容易滋生“大处方”、“大检查”等过度医疗行为。这不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。

为此，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，《计划》明确了从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

那DRG/DIP支付方式有什么区别呢？可以通过下图进行简单了解：

医保改革支付方式DRG/DIP的对比图

所谓DRG付费，即按疾病诊断相关分组付费。也就是说，按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。在此基础上，医保按照相应的付费标准进行支付。

DRG付费始于上世纪80年代，目前有40多个国家将其应用于医保定价或基金预算，是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一。国家医保局成立后，在综合地方主要版本的基础上，形成了我国自己的支付版本CHS—DRG，具有融合兼容、覆盖最全、编码统一、临床平衡、数据保证等特点，这也标志着DRG在我国的施行从分散走向统一，逐步规范。

所谓DIP付费，即按病种分值付费，在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值，形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。

与传统按项目付费相比，DRG/DIP付费是一种更科学、更精细的医保支付模式，能够帮助医院在进行费用管理的同时，兼顾临床发展。

（一）DRG的突出优势

1、制度优势。DRG在国内外有许多典型经验，起源于国外，对其名称的认识也很高。它是根据临床解剖和治疗类型的“粗略分组”，在一组之中可能有不同的治疗方法。一是方便医疗机构在医院之内比较同一病例组合不同治疗方法的成本差异，鼓励医疗机构在保证质量的前提之下，采用低资源消耗的治疗模式。二是符合临床按科室、按病种、按治疗分类管理的思路，在临床之上易于理解，有利于注重对异常病种群体的管理。

2、技术优势。首先，DRG分组使用前6位的ICD-10编码，这些编码更加详细，疾病识别更加准确，对医疗机构编码行为的调整也更加明显。

其次，DRG侧重于利用案例组合的成本数据来计算权重。在成本数据不完善的情况之下，除了采用历史成本法之外，还采用作业成本法、疾病成本分类法等方法调整病例组合权重，可以消除一些不合理的诊疗对病种成本的影响，从而保证病例权重组合比较合理。

最后，预先确定的分组可以引导医疗机构规范患者诊疗之中类似诊断或手术病例的临床路径，提高组内病例诊疗的同质化程度，从而达到“同病同手术”的规范化诊疗目标。

（二） DIP的突出优势

1、管理优势。Dip是中国最早的支付方式。一些地方要先行先试，适应中国国情，立足于信息化、大数据广泛认知和应用的实际情况，具有中国特色和时代特征。在总体规划区实施dip，便于比较同一疾病组合在不同医疗机构的治疗费用差异，将有效促进区域之内医疗机构的专业分工和健康竞争，有利于业务主管部门的考核和监督。

2、技术优势。一是以大数据的概念为基础，以疾病为支付单位和监督分析对象，为促进医疗保险精细化、科学化管理和购买增值医疗服务奠定了科学、坚实的基础。

二是在初始阶段，基本条件和分组技术方面的障碍较少。例如，dip分组使用ICD-10编码的后四位数字，对代码适应性强，易于动态调整和扩展。适用于统一编码不完整、历史病案数据质量不高的地区，并有补充逐步提高数据质量，能有效平衡临床应用与医保支付的关系。

三是跨区域推广及其在考核管理之中的借鉴作用较高。特别是由于分组是以大数据为基础，公式和指数是分组的主要依据，对分组装置没有特殊的依赖性，便于监管部门在控制质量和成本方面发挥主导作用。

四是dip更具包容性。它承认医院过去的临床诊疗习惯，更容易接受，落地阻力较小。医院发展优势学科、应用新技术的积极性较高。

随着我国经济社会进入高质量发展阶段，对医保支付方式改革工作的评价标准应该从数量升级为质量。也就是说，在医保基金略有结余的前提下，医疗资源配置明显优化，临床诊疗水平显著提高。我国要用差不多大的医保盘子，办好更多百姓寻医问药的事，大幅提升医保资金的使用效率。