医改缩影：看不见的围墙，被划分的医生

[ 亿欧导读 ] “体制”一词就像医界的围墙，荒诞又真实的存在着，并且悄无声息的将医生划为两派：体制内和体制外。体制内的人可以享有更优的待遇和话语权，而这些都是体制外所不能及的。

“城外的人想进去，城里的人想出来”，相信看过《围城》的人，都对这句话印象深刻。其实，这句话也同样适用于医界。

“体制”一词就像医界的围墙，荒诞又真实的存在着，并且悄无声息的将医生划为两派：体制内和体制外。

体制内的人可以享有更优的培训和福利，可以参加更多的学术交流活动融入更广阔的平台，更重要的是能够通过评定职称在行业内获得更高的资历和更多的话语权，而这些都是体制外所不能及的。

01.越不过的围墙

本应“高光”的医生职业，不知从何时起被描述成为一个“饿不死、吃不饱”的职业。

“体制内的低薪酬已成为促使医生创新创业的原因之一。”行业资深医生创新创业顾问张京雷向亿欧大健康表示，从国家近年推动医生多点执业、鼓励兼职参与诊所等方面的初衷来讲，一方面是希望医生可以获得更多的收入；另一方面是希望医生可以更好的实现个人价值。

2018 年，中国医师协会发布的《中国医师执业状况白皮书》认为，中国医师收入与其社会贡献不相符。尽管中国医师的收入随年龄增长而逐渐提高，但仍有45%的医师不希望子女从医，其中对收入不满意成为主要原因。

（备注：全国4.46万家医疗机构的14万余名医务人员参与本次调查。）

与体制内低薪资“相辅相成”的还有日夜相伴的工作压力，以及压力所带来的健康问题。

在人们的主观印象里，公立医院的医生往往是权威、公正的代表，无论大城市居民还是小县城农民，生病时都会慕名前往。抛开医生繁重的科研压力不谈，单高强度的工作和多发的医患冲突便足以成为这些医生试图翻越体制“围墙”的重要因素。

“不安分”或许是“80”后医生群体的标签。2017年《The Lancet》的一项研究显示，在2005年至2015年间，我国25岁～34岁医生比例从31.3%降至22.6%。同时，新华每日电讯的深度调查还显示，在加速逃离医院的这群“80”后医生中，不少都是三甲医院的骨干医生。

（备注：样本数量为1042）

上海市第四人民医院常务副院长徐耀庭在经济观察报的采访中表示，医院不会愿意自己培养出的优秀人才离开，尤其是主任医师和骨干人员，所以一旦发现医生有离开的迹象，往往会施压让他们选择留下来。

“目前整个医疗体系是比较稳定的，跳出体制的医生占比不足1%。”博德嘉联医生集团创始人林锋向亿欧大健康说道。同样一份出自2007年-2009年北京协和医院的统计数据也显示，三年间医院的离职率仅为1%左右。

尽管时隔数十年，公立体制稳定的特性依旧突出。林锋认为，现在医生离职还不足以形成气候，多数是医生出于个人因素对职业形态的选择，而且这种选择现象早已存在。

（备注：样本数量为135）

02.围墙内的突破

“现在公立医院医生离职的主要矛盾集中在留在体制内薪资过低、跳出体制外生存能力不足。”张京雷认为，在国家鼓励科技成果转化、推动多点执业的背景下，优质医疗资源得到了更合理的配置，体制内医生在看病救人之余，也可以实现“经商梦”。

科技成果转化作为科研型医生创新创业的出路之一，已被众多公立医院提上日程，其中华西医院、阜外医院、宣武医院都已明确提出要把科技成果转化收益的90%～70% 直接给到研发团队。同时，2018年出台的所得税政策也对科技成果转化现金奖励的所得税减半征收，进一步增大医生收益幅度。

张京雷表示，目前我国医疗科技成果多集中于医疗器械方面，而且改良型居多。IncoPat科技创新情报平台数据显示，在2008年至2017年间，全球医疗器械专利申请量约199万件，我国10年间共申请专利超61万件，占比达30.65%。

然而，与高奖励、高产出形成鲜明对比的却是我国不足10％的医学基础研究成果转化率。北京佑安医院院长李宁指出，这主要由于临床人员和基础研究之间没有建立真正的交流与合作，基础科学进步带来的疾病认知并未迅速转化为疾病治疗的新方法。

而从外部原因来看，原中国技术交易所有限公司大健康产业部总监张宁表示，应废止文件与现行文件相冲突、无形资产和有形资产难区分、项目评估等管理部门意见不一致等也是我国医疗科技成果转化路径不畅通的重要原因。

相比做科技成果转化的道道关卡，体制内技术型医生的兼职之路似乎更为畅通。

国家卫健委数据显示，截至2018年底，我国医师数量已达360.7万，其中多机构执业医师数为16万，约占比4.44%。企鹅杏仁集团总裁马丁说，医生多点执业是医疗体系中的合理布局，也是未来医疗的发展趋势。“在完成体制内工作后，通过体制外实现更高收入，是多点执业的意义所在。”

自2009年允许医生多点执业的新政实施以来，范围已从最初的部分地区和城市试点逐步扩至全国，而且可喜的是，医院对医生多点执业的态度也在转变。此外，2017年出台的《医师执业注册管理办法》也将医师多点执业的条件简化为向主要执业医院所在地卫生主管部门申请后，只需提交在其他医疗机构执业的备案即可。

但同样需要注意的是，医生多点执业的道路上仍有许多隐形关卡。北京中医药大学教师邓勇表示，医院会担心科研、医疗受冲击；医生会担心晋升、福利会落空；患者会担心医疗质量没有保障。所以从本质来讲，多点执业还存在未被真正认可的风险。

而这也是医生私下“走穴”行为一直热火朝天的原因所在。同样，与“走穴”行为一样游走在灰色边缘上的医疗服务行为还有医师的外聘培训、讲课等等。未来，要想真正规范医疗服务的发展还需出台相应的配套措施，明确责权划分，让医生拥有更多合理的阳光收入。

03.围墙外的变革

从公立医院到私立医院，从个人奋斗到组团创业，医生集团、连锁诊所、移动医疗的出现，让医生的“生存模式”开始变得多样。但在看似多样的创业道路上，又似乎殊途同归。更接近医疗本质，是几位医生创业者在接受亿欧大健康采访时不约而同地表述。

然而，在创新创业这条道路上，资本似乎对全职创业的医生更为青睐。分享投资联合创始人、分享医疗基金主管合伙人黄反之表示，因为创业本身就是九死一生的事情，失败率非常高，全身投入尚且不一定能够成功，何况说“脚踩两只船”。

年富力强、不喜欢受体制约束、拥有一技之长的副主任以上医师，在专业领域有一定影响力，是邓勇对着群创新创业医生的画像。“从创新创业领域看，也主要是集中在骨科、口腔科、美容科等那些不需要大型高端医疗设备、不需要借助很多设备和团队人员、也不需要有太多资金投入的科室。”

作为近两年医生创新创业的代表之一，医生集团的发展备受瞩目。调研显示，目前医生集团主要以专科为主、全科为辅，但从长远看，全科医生集团的业态似乎更被业界所看好。黄反之表示，中国未来医生集团一定会慢慢地从专科，转向多科、全科发展。

作为曾经创立于莺全科医生集团的创始人于莺认为，全科医生集团与专科医生集团虽然定位不同，但却有着千丝万缕的联系。“全科医生集团侧重于平台服务，专科医生集团关注构建优质医生资源，前者的产生打破了后者的垄断，让医疗在市场化的过程中能够全面铺开，也迎合了新医改的风向。”

在医生集团的高速发展下，优质医疗资源也得到了更合理的分配，即满足高端人群、基层患者的不同需要，但其中不容忽视的问题就是执业场所的落地。由此思考，而延伸出的医生集团实体化（线下）、互联网化（线上）趋势也就变得顺其自然。

虽说环境和趋势利好，但这并不能遮掩医生集团的盈利“尴尬”。林锋坦言，目前除消费型医疗的医生集团外，多数医生集团都处于未盈利的状态。未来虽不能逐利而行，但提升平台运营能力已是势在必行，在既保证执业医师收入的同时，也要做好平台的可持续发展。

作为近两年医生创新创业的代表之二，连锁诊所的发展也“来势汹汹”。在驱动医疗资源下沉、人才资源下沉，带动单位人向社会人过渡的医改风向标下，诊所作为分级诊疗的重要参与者，迎来了井喷式发展。

今年5月，国家医政医管局发布《关于印发开展促进诊所发展试点意见的通知》，对诊所的设置标准做出重大调整，在简化诊所准入程序、取消规划诊所限制、改革医师执业备案的基础上，鼓励在医疗机构执业满5年，取得中级及以上职称资格的医师，全职或兼职开办专科诊所，并划定十个试点城市于今年九月底前启动。

对此，丁香园创始人、董事长李天天表示，这释放出两个方面的改革信号，一是社会资本参与机构化诊所建设，降低诊所设立门槛；二是鼓励体制内医生多点执业或个人创办诊所。“考虑到体制内医生的固化思想和市场运营欠缺，未来诊所联盟或许会成为一种新型的医疗服务形式。”

但如何才能在快速扩张的诊所中，取得连锁效应？博厚慧慈医疗创始人阎红慧认为，多元驱动是创造连锁诊所价值的关键，即以战略为指引，以病人体验为中心，以文化为基石，加上精细化运营驱动、数据驱动、知识管理驱动和智能化驱动来促进诊所的连锁化运营。

在不断变革的医疗环境中，利用资本、技术的跑马圈地或许能在上半场角逐中获得快速成长，但在下半场竞争中垂直聚焦、细化管理才是核心打法。

写在最后：

当下，第一批医生自由执业之路的探索已初见规模。或许被投资人认为保守固化，或许被同行人认为迎风变革，不管怎样医生从业之路已开始分化。未来，无论医生是否能跳出体制围墙，在自由执业这条路上都会分生出诸多岔路，而这也像是中国医改的缩影，从0到1的不断探索，从1到+∞的不断尝试。

本文来源亿欧，作者：吴慧玲。