太平洋医疗健康的这三年，如何驱动行业创新？

近年来，AI、大数据、物联网、区块链等创新技术大范围落地，数字化浪潮冲击各行各业。受数字技术影响，保险行业也迎来巨大创新。

作为中国太保旗下医疗健康领域专业子公司，太平洋医疗健康依托中国太保20多年服务医保所积累的丰富经验和数据资源、医学与数据科技交叉背景的专业人才、以及在全国范围内承办的260余个政府医保服务项目经验，在医保基金管理、商业健康险发展等方面做出了多项创新，全力探索未来。

成立三年，太平洋医疗健康在各细分领域做出了哪些创新？动脉网进行了深度盘点并形成了本篇文章，以飨读者。

核心观点：

1、以大数据驱动医保基金管理全生命周期智能化；

2、科技推动长期护理保险经办智慧化、集约化；

3、推进商业健康险智能化精准核保核赔、欺诈监控及创新产品设计；

4、“保险+健康管理”推动保险从事后理赔向事前预防延伸。

大数据驱动医保基金管理全生命周期智能化

太平洋医疗健康认为：“大数据对于医保基金运行有重大帮助，利用智能化大数据技术可以提升医保基金管理运行效率、提高风控水平及投产价值。”

基于此，太平洋医疗健康计划以数据驱动代替经验驱动，利用多元数据，打破数据孤岛，释放数据价值，服务于医保基金全生命周期管理。

具体而言，针对医保基金“跑冒滴漏”问题，太平洋医疗健康协同中国太保寿险，在各地医保部门上线医保基金智能审核系统，实时监控医保欺诈、浪费，解决医保基金使用的合法、合理、合规问题。

2020年8月，太平洋医疗健康通过医保基金智能审核系统辅助山东多地医保部门开展医保基金稽核工作，其中，为某地级市提供了2018年至2020年6月的疑似违规单据54万份，为当地医保部门稽核团队“有的放矢”开展稽查工作提供有效参考，大幅提升了稽查工作的效率及准确性。

太平洋医疗健康介绍：“该系统已为全国15个地区提供医保基金监管服务，触达医院、药店、医生及参保人。截至2020年12月底，太平洋医疗健康医保基金智能审核系统已审核医保基金金额超700亿，覆盖4700多个医疗机构。”

在智能监控方面，太平洋医疗健康自主研发的医保基金运行大数据风控平台于2020年4月在衢州上线。该平台以可视化的形式展示医保基金从整体宏观情况到更深层次的微观实时动态，对基金收入、支出、结余情况进行实时监测，实现多指标、多维度的下钻分析。

通过医保基金运行大数据风控平台，太平洋医疗健康将数据科技引入风险管理，实现风控指标的自动化秒级分析。另外，该平台还可展示未来五年医保基金收入、支出及结余情况的发展趋势，从而支持政府决策。

落地试验后，医保基金运行大数据风控平台赢得了专家及医保部门的认可。在2020年8月开展的全国医保智能监控示范点中期评估工作中，以医保基金运行大数据风控平台为核心的衢州智能监控示范点名列前茅。12月，医保基金运行大数据风控平台再度获得荣誉，被《中国银行保险报》评为2020保险业线上化技术应用案例二等奖。

截止2020年底，太平洋医疗健康已经研发50余项数字化分析工具，并获得40项国家知识产权认证，为全国22个省90多个地区提供医保基金精准筹资测算、医保基金运行风险定位、智能结算审核、欺诈监测等服务，覆盖3302亿医保基金、4.37亿参保人，在全国各地已有135个数据咨询项目落地。2020年12月，太平洋医疗健康凭借领先的创新成果入选“医保大数据创新服务类榜单TOP10”。

经过3年的调查、创新、应用，太平洋医疗健康更加坚定了数据驱动的策略。“我们认为，政策动态化调整将成为常态，大数据技术在决策方面的支持作用将逐步强化。而医疗健康大数据的规范化应用将绽放出巨大价值，未来将大幅提升医保基金的运行效率。”

推动长期护理保险经办智慧化、集约化

我国人口老龄化的程度持续加深，老年人长期护理问题日益突出，长期护理保险对于加快发展养老服务业，满足持续增长的养老服务需求，妥善有效处理老年人的护理问题具有现实意义。

但是，相对于其他保险，长期护理保险的流程环节复杂、涉及角色多元、风险管控难度更大。例如，政府、保险机构、护理机构、养老机构等众多参与方由于信息流通不通畅，产生信息孤岛；护理员上门服务的真实性及用户体验难以监管；流程长、环节复杂导致稽核巡查困难……

针对此难题，太平洋医疗健康自主研发出“智慧长护经办平台”，将长期护理保险经办的全流程、各方角色纳入到同一个系统，支持长期护理保险的一体化、集约化经办。

智慧长护经办平台由信息库、信息管理系统、和APP组成。统一的基础信息库包含评估标准、标准护理服务包、人员信息、基础配置及所有经办过程，打破数据孤岛，加强上下游数据流通，促进长期护理保险一体化。信息管理系统提供包括申请、评估、护理、结算、稽核在内的五类业务流程、连接参保人及其家属、评估机构及评估专家、护理机构及护理员、政府及保险企业、稽核人员等多方角色，满足长护险各参与方的需求。至于APP，则是实现参保人、评估专家、护理员、稽核员随时随地线上办理业务，实现长护险线上线下业务的融合。

智慧长护经办平台通过人脸识别、智能预警、大数据分析等新技术的应用，实现经办过程事前、事中、事后全流程智能化监管，降低人力成本，提高长护保险的经办效率。另外，智慧长护经办平台通过参保人自评、失能评估、护理评估三层评估体系，使评估结果更准确，使护理服务内容更具备针对性。

太平洋医疗健康透露：“截至2020年12月底，依托长期护理保险经办项目，我们已经为全国16个地区提供长护经办系统服务，覆盖190家护理机构，触达人口约1900万，为3.5万参保人提供近4万次评估服务，近115万次护理服务。”

通过智慧长护经办平台，长期护理保险实现了一体化、智慧化经办，解决长护险在实践中的关键痛点。未来，太平洋医疗健康将进一步推动长护险发展。

数字技术打造新型模型及系统，促进商业健康险智能化发展

在商业健康险的升级方面，太平洋医疗健康通过自主研发的个人健康风险评分模型、智能理赔反欺诈系统、慢性病发病风险评估模型等工具，实现智能化精准核保理赔、欺诈监控、创新产品设计。

通过大数据模型，可以有效减少健康风险的逆向选择，对于认真执行健康管理的用户群，在有健康数据支撑的情况下，可以实现以健康体进行承保。与此同时，部分不能被承保的慢性病，在大数据模型支持下有望纳入承保范围，拓宽保险产品创新空间。

太平洋医疗健康研发的补充商业保险保费评估模型，可以科学测算健康险产品人均保费并提供专业的筹资定价方案，支持保险产品快速、精准定价，为健康险的拓展和精细化管理提供保障。今年，普惠型健康保险快速发展，目前通过该模型已为全国29个地区进行普惠型健康保险的评估测算。

事实上，太平洋医疗健康通过在医保、长护险等方面的实践创新反哺商业健康险，利用医保、长护险等方面的创新及数据技术，设计出更科学合理的保险产品、模型及系统。

可以预见，太平洋医疗健康通过医保技术应用与商业健康险的融合，最终推动商业健康险的研发、投保、承保、核保实现智能化。

“保险+健康管理”助力保险从事后理赔向事前预防延伸

近两年，健康管理更深层次融入到保险领域，2019年11月，银保监印发《健康保险管理办法》，提出“保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预……降低健康风险，减少疾病损失”，2020年银保监再度印发《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，进一步规范保险公司开展健康管理服务的行为，推动健康管理服务与健康保险融合发展。

太平洋医疗健康作为中国太保旗下医疗健康领域的专业子公司，在中国太保大健康战略中发挥积极作用，更好满足客户全生命周期的健康管理需求，助力打造太保服务，构建立体体验。

太平洋医疗健康认为：“健康管理服务可以使保险公司从单纯的事后理赔向事前和事中干预进行延伸，通过健康管理，客户能够更好地管理生活行为与饮食习惯，形成健康的生活方式，提升身体健康水平；而保险公司的风险管控能力也将进一步增强，最终实现客户和保险公司的双赢。另外，保险是一项持续性服务，贯穿客户全生命周期，但是传统的保险产品提供的是低频服务，通过健康管理则可以将低频的服务转化为高频，从而增强客户黏性。”

基于以上考虑，太平洋医疗健康推出移动健康管理平台，并严格选择合作伙伴，为客户提供日常健康咨询、健康管理、医疗保障等“线上+线下”全流程服务，为包括中国太保在内的保险客户提供便捷、优质、丰富的健康管理服务。

具体而言，太平洋医疗健康推出7*24小时视频医生咨询服务，此类在线服务可跨越时间、空间屏障，让客户随时随地享受到跨地域的优质医疗健康服务，截至2020年底，“视频医生”咨询服务累计覆盖家庭客户200万。太平洋医疗健康还协同中国太保寿险推出面向企业员工的“保险+健康管理”综合性解决方案——员工健康关爱计划。该计划集“健康E顾问、就医管家、重疾关爱、高端诊疗、药品福利”等多项医疗健康服务于一体，目前已在上海、常州、苏州、河北等地先行落地投放并将进一步在全国推广。另外，太平洋医疗健康还联合上海细胞治疗集团推出生命银行细胞冻存服务，为高净值客户群体提供生物医学科技前沿的解决方案。截至2020年底，累计逾7200人冻存细胞，累计带动首年保费收入近25亿。

未来，太平洋医疗健康将从健康管理服务向大健康服务延展。第一，推动健康管理深度融入保险产品设计，发挥保险支付方纽带，引导客户养成健康行为、引导合理就医、提高医嘱遵从率，进而降低疾病发生率、降低出险率。第二，围绕健康管理、体检、用药、检测、慢病管理、康复等全流程，提供全周期、全网络医疗健康服务，进一步丰富保险产品设计。第三，推动健康管理不断扩大服务范围、不断融合保险产品，并利用更加丰富、完整的医疗健康大数据技术支持定制化保险计划研发……

结语

观察太平洋医疗健康成立三年以来的创新措施，可以一窥保险业转型发展的缩影，“保险+科技+服务”已经成为保险业求新求变的发展共识。 从长远来看，太平洋医疗健康通过人工智能、大数据等创新技术推动医保基金管理的智能化、精细化，提升了医保基金的管理效率、风控水平及投产价值，在此过程中所积累的技术、经验将进一步向商业健康险延伸辐射，太平洋医疗健康为此树立了标杆案例。 另一方面，太平洋医疗健康“保险+健康管理”模式实现多方共赢，为保险与健康管理行业的结合提供了实践样本，将大幅推动健康管理领域和保险领域的深入融合，通过场景创新、业务创新等方式推动保险业的发展。 从创新中看未来，可以预见：创新技术将深度服务医保基金全生命周期，助推医保基金智慧化运行；保险企业将利用创新技术提高核保、承保能力，扩大承保范围，深度接入健康管理，为更多用户提供全方位服务…… 人工智能、大数据、物联网等创新技术正加速应用于保险行业，太平洋医疗健康未来将会有哪些创新应用，我们拭目以待。