“医保控费”大局已定：加码控费推动支付创新 复合支付方式箭在弦上

随着人口老龄化程度和医疗技术水平的提升，我国医疗费用支出不断增加。为了减少不必要的医疗支出，高效满足更多人的医疗需求，医保控费成了新医改的重要目标和方向之一。为了应对支付压力和挑战，政府、企业和社会各方都在加紧联动，通过制度和机制创新，推进复合支付改革、医保和商保的融合发展，从而惠及更多患者。

医保控费的影响正在持续深入。

10月19日，国家医疗保障局官方发布了《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》提出了此次试点目标：用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

其中，复合医保结算与支付方式是患者与医院共同关心的问题。《通知》指出，将根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。

试点城市将开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构保持一致。

而医保付费制度改革的重要手段是疾病诊断相关分组（简称DRG），具体而言，DRG支付是根据诊断病人性别年龄、疾病种类、临床诊断、住院天数、疾病严重程度、治疗手段等不同因素进行分组，然后根据不同的组别进行付费的方式。

近年来，中国开始推广DRG这一医保支付方式。其中很大一个原因是，为了实现医保控费这一最终方向与目标。从带量采购到多元复合支付方式，无一不是指向医保控费这一方向。而多元复合支付方式也正是建立在医保控费和带量采购这一医改新政背景之下，各方处于相互牵连的关系之中。

另一方面，带量采购同时对医保控费产生一定程度的积极效应。

所谓带量采购，即在招标公告中，会公示所需的采购量，投标过程中，除了要考虑价格，还要考虑企业能否承担起相应的生产能量。

2019年12月10日，国家医保局印发《关于做好当前药品价格管理工作的意见》，明确深化药品集中带量采购制度改革，坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”的方向，促使药品价格回归合理水平 。

过去，前往医院就医的患者普遍反映医院药品存在价格过高的问题，而带量采购对药品降价有一定的作用。

据统计，前两批国家带量采购共涉及57个中选药品，药品费用从427亿元降低到了83亿元，节约费用344亿元，其中降价效应180亿元、替代效应164亿元。

与此同时，为公立医院提供药品的药企面临着更严峻的冲击。

从带量采购方面来说，药品如果不中标，企业的生存将是一个问题。但就算药企中标了，也可能面临着成本优化的巨大压力，如何降低成本完成规定数量药品的生产是一大难题。为此，企业裁员减负将成为顺理成章的成本优化方式。

总而言之，不管中标与否，药企都面临着不小的困境。“4+7”带量采购试点以后，可以直观地发现，不少药企效益与利润缩水了。根据艾美达全国公立样本医院的一份数据显示，以阿托伐他汀、氯吡格雷为例，2019年已经呈现出明显的销售额下降趋势。