DRG“三年行动计划”制定，DRG/DIP试点取得了哪些成果？

最近，沉寂已久的DRG重新成为了行业的热门话题。首先是在11月26日，国家医保局发布了《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》，要求在2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

12月17日，国家医保局又火速发布了《国家医疗保障局办公室关于印发DRG/DIP付费示范点名单的通知》，确定了18个DRG试点城市、12个DIP试点城市及2个综合（DRG/DIP）示范点。

一天后的12月18日，由国家医保局主办的“第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会”在北京召开。这一具有官方背景的大会在全国31个省级行政区下设了101个分会场，有400余万人次通过连线形式参与了会议，引发了行业广泛关注。

究竟DRG/DIP试点目前取得了哪些成果？动脉网结合现有资料进行了解读。

目前DRG/DIP试点取得了哪些成果？

事实上，DRG/DIP支付方式改革并非从今日才开始。这一旷日持久的改革最早甚至可以追溯到1988年——刚刚成立的北京市医院管理研究所将DRG作为研究目标，并于1994年产出了我国首批DRG研究成果，并为国内开发本土化的DRG系统奠定技术基础。

遗憾的是，由于我国当时尚未建立病案首页制度，医院信息化水平也较为落后，且没有非常明确的应用方向，相关研究不得不暂停。直到2004年，以当时在全国建立社会医疗保障体系需要科学的付费管理办法为契机，北京市再次启动了医保DRG支付的课题研究。在随后的十年间，我国各地陆续开始了类似的探索，并取得了丰厚的成果。

2015年，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》明确提出，协同推进按病种付费等支付方式改革。2017年6月，《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》又明确从2017年起，全面推行以按病种付费（即DRG）为主的多元复合式医保支付方式；要求到2020年，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

同月，原国家卫计委将深圳、克拉玛依和三明列为3个试点城市，尝试DRG收付费改革。这也是2017年70项医改重点工作之一。

2018年，国家医保局成立。它肩负着保证医保基金可持续发展的重任，支付改革则是其中最为重要的举措之一。

当时全国有多个DRG版本，彼此侧重点不同且并不互通。 站在全局的高度，我国需要一个统一的DRG版本，并通过强有力的方式推动。 在这种背景下，CHS-DRG（CHS——China Healthcare Security，意为中国医疗保障）也就应用而生了。

■CHS-DRG试点成效——历时3年，逐渐进入状态

2019年5月，国家医保局启动DRG付费试点工作，发布了30个试点城市——至此，以国家医保局为主导的DRG支付方式改革拉开了帷幕。除了少数试点城市有DRG实践经验，大多数并没有相关经验。同时，为了让试点全方位积累经验，在试点城市规模上涵盖了超大型城市，大型城市，中型城市以及偏远的县级市。

基于30个试点城市三年总计6200万病例的数据，国家医保局专家组对差异分组进行论证以完成A-DRG分组及细分组，并在2019年10月16日正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准。

CHS-DRG融合了BJ-DRG、CN-DRG和CR-DRG三个版本精华的CHS-DRG包含了376个ADRG分组（ADRG 1.0），基本上涵盖了60天以内的全部危急重症疾病。2020年6月18日，国家医保局又发布了CHS-DRG细分组方案1.0版，将376个ADRG分组细分为618个细分组。

进入到2021年，国家医保局根据30个试点城市的实际付费情况又做了相应更新，发布了CHS-DRG细分组方案1.1版。这一版本相比之前更为完善，得到了“把国外的这项技术向中国的本土化落地迈出了坚实的一步，并更加契合我国的临床实际”的高度评价。

在“改革大会”的第一天，国家医保局公布了CHS-DRG试点成效。截至2021年10月，30个试点城市DRG实际付费已覆盖807家医疗机构，三级医院覆盖率达43.49%。ADRG一致性提高，30个试点城市实际病例分组结果与国家ADRG对比，2021年测试样本量一致率在80%以上的有27个，比2020年的7个大幅提高。

在细分组方面，各城市细分组组数范围为429组到935组不等。需要指出的是，细分组并不是越多越好。如果当地进入某细分组病例数过少，入组比例数不足总病例数十万分之三，则意味着该细分组并不具有典型性，实际上可以被其他细分组包含。30个试点城市2021年测试样本量入组病例数不足总比例数十万分之三的病组占该城市DRG组数比例在10%以下的有22个，比2020年的9个同样大幅提高。

CHS-DRG试点三年以来，各试点城市医疗机构的医疗行为逐渐规范。体现技术难度的手术组和操作组占比呈上升趋势，代表保守用药治疗的内科组则出现下降趋势。此外，试点城市非必要住院降低，“小病大治”的情况得到了缓解。以北京市为例，医疗机构平均药占比从38.8%下降至24.2%，医疗服务费用占比则从30.6%提高到36%。

参保人员的负担也因此得到降低。相比受消费价格指数影响较大的次均费用，DRG实施后提供了更为科学的每权重费用统计。30个试点城市病组结构标化后每权重费用呈现下降趋势。北京市在应用DRG十年来，在居民消费价格指数十年提高28.4%的前提下，住院每权重费用仅提高了17.8%，参保人员个人负担由33%下降至28%。

此外，配合相应的药械集采政策，CHS-DRG通过规范医疗行为去除了虚高费用，兑现了临床价值。以北京市为例，在冠脉支架集中带量采购政策后推出FM19冠脉支架植入病组DRG付费，以实现“1+1＞2”的效果。

在2021年推出该病组DRG支付后，该病组次均费用从2020年1-8月推出DRG支付前的68008元大幅下降至2021年同期的39307元，平均住院日由7.1天下降至6.2天。由于价格的下降，手术病例从2020年1-8月的14107例增加到了16977例，同期增长20%。而医院则由2020年1-8月的亏损1.2026亿元变为盈利3.4367亿元。

一方面，这说明现在临床存在规范的空间；另一方面，在去除了水分之后。国家医保局也通过“腾笼换鸟”，将相应的盈余返回给医院，获得了医院的支持。

在国家医保局的总结中，广西壮族自治区梧州市在改革中全面发力，取得了令人瞩目的成绩。相比其他试点城市，梧州市对数据质控、结算清单落地、同城同病同价、谈判药双通道支付、中医特色付费标准、创新监管模式等6个方面进行探索和创新。

2021年1月梧州市启动实际付费，截至9月，当地参与试点的医疗机构相应指标实现了“三升一降”：平均住院日、次均住院费用、患者自付比例分别同比下降10.3%、6.1%和4.7%；反映收治病例难易程度的CMI指数（病例组合指数）同比上升11%。

辽宁省沈阳市进一步将DRG分组分为两部分，将常见病多发病划分到20个目标性总控组，例如，无合并症的上呼吸道感染、高血压等。沈阳市对这一部分病组采取了较为严格的控费，希望将这些常见病分流到基层医疗机构，从而使得三级医院可以腾出资源主攻疑难杂症。

通过“双控管理”，沈阳市有效解决了逐年攀升的轻症无序住院问题，2018年、2019年、2020年的住院率分别为26%、22%和16%，逐年下降。这一助推分级诊疗的“双控管理”模式也得到了国家医保局的好评，并为未来医保管理的方向从单纯控制费用向合理配置资源转变进行了探索。

由于DRG“只控价，不控量”的缺点，如果不配合其他措施，则会导致整体服务量的提升进而使得医保费用急剧膨胀。美国CMS下属的Medicare就因为未加入总额管理，导致医疗机构增加服务量，最终使得医保费用失控。

在对医保基金整体控制上，江苏省无锡市和北京市也做出了相应的探索。前者采取了灵活的总额预算下的DRG浮动费率机制，年初费率作为指导，年底根据实际发生服务量和预算再次进行修正和分配，保证整体基金不失控。

北京市则采用了GBI（总额预算医院质量核定指标体系，Global Budget and hospital quality assessment Index）+DRG的多维管理模式。简而言之，GBI针对院长，侧重提升医院管理；DRG针对医生，侧重于规范临床行为。

两者相辅相成，年初使用GBI模型预测每家医院的费用趋势，全年按DRG支付医保费用，年末则使用GBI质量核定指标体系量化评价医院医保管理质量并进行费用清算。考虑到特例情况，北京市也在此基础上完善了极值病例等特殊情况的支付，并建立了创新药物和技术的排除机制。

CHS-DRG试点实践效果总结（截图来自网络直播）

总的来说，CHS-DRG试点至今，试点城市医院的管理效率显著提高，临床行为逐步规范，参保人员负担减轻，临床价值得到兑现。按照三年行动计划，国家医保局将在2022年第四季度发布CHS-DRG分组方案1.2版。逐年定期升级，使分组方案更符合我国临床现状。

■DIP试点成效——历史数据不理想，试点成效明显 

相对DRG，DIP则是我国原创的支付方式，由广州市最先在2018年1月1日起开展探索。DIP与传统DRG最大的区别是不设人为的分组器，完全由大数据生成。

以广州市为例，全市病例的全样本归类为1688个相似的疾病诊断，再与不同的治疗方式组合，总计形成约12000个病种组合。在医保总额控制的前提下，每种病种组合被给予一定的分值，每家医院的总分值乘以费率的结果，即是每年医保支付给医院的费用。

2020年11月4日，国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，将21个省级行政区共71个城市纳入试点。11月底，DIP技术规范和病种目录库也先后发布。这标志着我国医保支付方式改革又迈出了新的一步，从国家层面上确定了通过同时推进DRG和DIP两种支付方式改革试点平行推进的改革思路。

相对于DRG，DIP分组是由大数据完成。所谓“存在即合理”，对于医疗机构数据质量相对要求较低。因此，DIP对于医疗信息基础相对较差的地区更为友好，这也是为何在已有CHS-DRG之后再平行开始DIP试点的重要原因。

国家医保局也希望通过DIP建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准；并形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步在更大范围推广打好基础。

DIP的71个试点城市总共覆盖了基本医保参保人3.19亿人，占全国总参保人数23.4%；覆盖统筹基金收入4435亿元，统筹基金支出3977亿元，分别占全国统筹基金收入和基金支出的24.2%、24.7%。

目前，71个试点城市均在国家预分组基础上，按照国家技术规范要求，使用历史数据进行DIP分组；并通过征求试点医疗机构意见，更具有效意见进行纠偏和反馈，确定了地方病种目录库。

根据统计，试点城市2017-2019年历史病例核心病种入组率差异较大，最高的莆田达到了92.58%，最低的仅有14.84%。试点城市核心病种入组率平均值为67.29%，中位数为70.69%，入组率超过85%的城市仅有10个。

在核心病种组数上，各试点城市核心病种组数在626-12966组之间，中位数为2838组。其中，50%的试点城市核心病种组数在1701-3432组的正常区间范围内。

试点城市综合病种入组率差异同样巨大，在0.78%（淄博）~44.69%之间，平均值为7.4%，中位数为3.88%。根据DIP技术规范，61个城市的综合病种入组率在15%以内。综合病种组数上，50%的试点城市综合病种组数在357-1083组的正常区间范围。

DIP核心病种病例数临界值是指可以单独成组的病例数的最小值，也说明了分组是否科学。在目前的DIP规范中，临界值为5例，71个试点城市中有53个遵循这一规范。其余城市则采用其他临界值，最高为50例，最少只有5例。国家医保局也将在未来结合实际情况对规范进行适时的修改。

总的来说，DIP试点城市的历史数据质量差异较大，部分试点城市的情况不容乐观。一方面，DIP试点至今仅有一年时间，试点城市对技术的把握还不够成熟。这种情况在CHS-DRG试点同样出现过——仅仅在一年前，CHS-DRG试点城市的指标同样并不好看。另一方面，DIP试点城市的信息化水平和数据质量本身也存在相当的不足。

根据国家医保局在2021年针对DRG/DIP付费国家级试点城市试点进展开展了两批交叉调研评估。30个CHS-DRG试点城市的结果整体较好，两次评估都为29个城市评估优秀，1个城市评估良好。

DIP付费试点城市评估则有相应的变化。第一批评估下来，36个城市评估优秀，26个城市评估良好，5个城市评估合格，4个城市评估不合格。第二批交叉评估调研则有明显改善，63个城市评估优秀，8个城市评估良好。

这也说明，随着试点的逐步深入，试点境况总体将会逐步改善。

随着12月15日日喀则进入实际付费，71个试点城市在2021年底前进入实际付费的阶段性目标已经全面实现。从较早进入实际付费的试点城市的情况来看，DIP试点城市还是取得了初步成效。

首先，医药费用增速放缓，基金支出压力减轻。江苏、安徽、福建、山东和湖北等省份试点城市的医疗费用和次均住院费用增速明显下降，控制在4%以内，且同比下降最多达7.3%。医保支付住院费用增长率最多下降4.8%，明显降低了基金支出压力。

其次，基层医疗机构就诊人数占比提高。江苏、安徽和云南等省份部分试点城市基层医疗机构就诊人数占比提高，平均增幅超过5%，最高达8.1%。

再次，试点城市的医疗服务质量得到提高。根据广州市在实施DIP前后的比较，当地30天内再入院率从69.6%大幅下降至22.5%。

最后，试点城市的病人自付比例稳中有降；DIP点值单价目前也较为稳定，使得医院发展得到了保证。总的来说，经过一年的试点，DIP改革基础条件逐步到位、技术规范得到有效落实、关键机制初步构建、年底前进入实际付费的阶段性目标全面实现，也为未来的发展奠定了基础。

新“三年行动计划”实施，行业或迎巨变

基于现有试点成效的评估，国家医保局在三年行动计划中提出“4×4任务安排”，即聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面歩伐，建立完善机制，注重提质増效，高质量完成支付方式改革各项任务。

这一安排要求到2025年底，所有医保统筹区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费；医保统筹基金DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%；统筹区内符合DRG/DIP付费实施条件的开展住院服务的医疗机构实现DRG/DIP付费全覆盖；对纳入按DRG/DIP付费的病种/病组，医疗机构要全面实现DRG/DIP付费，鼓励入组率达到90%以上。

截图来自国家医保局官网

不仅如此，三年行动计划还进一步对每年的任务指标进行了拆分细化，以指导各地开展工作。比如，在统筹地区全面覆盖上。三年行动计划要求在2019-2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排；并以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。

然而，这一任务仍然存在较大的挑战，需要强大的信息化标准化支撑。国家医保局在2019年完成了15项医保信息业务编码标准，建立了编码标准数据库和动态维护机制，完成了标准化制定工作。

同时，国家医保局也建设了全国统一的医保信息系统，将数据集中到国家和省一级平台，并对历史数据清洗，形成“全国一盘棋”的局面。以解决标准不统一、数据不互认，系统分割、难以共享；区域封闭、孤岛现象突出等以往医保信息化的突出问题。

2020年10月，国家医保局医保信息平台项目主体建设完成。11月，这一全国统一的医保信息平台在广东省率先落地。截至2021年12月，全国统一的医保信息平台在30个省份300多个地市和新疆建设兵团上线，并在24个省份和新疆建设兵团完成了全域上线。

在DRG试点过程中，国家医保局也发现了各地DRG付费系统建设和应用不统一、不规范的问题：数据来源不统一、数据流转不规范和数据质量不达标，基础功能完善程度也不一致。

在三年行动计划中提到国家医保局将发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版。按照国家标准规范和基础版本，并要求各地结合本地实际设置DRG/DIP功能模块的规则、参数，并做好与国家平台的对接、传输、使用、安全保障等工作。从而达到统一数据源头、统一数据质量标准和统一分组规范的目标。

在“大会”上，国家医保局也对全国统一的DRG付费管理模块进行了介绍，主要包含标准管理模块、地方业务支撑模块和监测评估模块。

国家医保局将打造全国统一的DRG付费管理模块（截图自网络直播）

标准管理模块主要用于国家下发分组标准及分组服务，地市可查询国家分组标准，调用国家标准分组服务，以推动DRG实施的标准化管理。地方业务支撑模块主要为各地提供DRG质控服务、权重和费率管理服务、支付计算服务等，以为DRG提供业务支撑。监测评估模块则方便国家查询DRG地方政策标准及应用情况。

随着国家统一DRG付费管理模块概念的提出，现有的DRG信息系统竞争格局将发生变化。无法在标准管理模块之外提供额外服务，实现差异化竞争的企业将在未来被逐渐淘汰。

DRG与数据密切相关，且医保结算清单数据是CHS-DRG唯一的数据来源。医保结算清单的数据来源则主要包括病案首页的住院诊疗信息及病人基本情况，以及医疗收费票据上的相关信息。这其中，数据质量问题主要来自于病案首页。因此，如何帮助提高病案首页质量将是其中的关键。

相比之下，DIP的数据要求比DRG更低，但并不意味着不需要数据质量。从试点评估来看，其对数据质量同样有较高要求。

目前，包括国新健康和火树科技在内的主流院端DRG/DIP信息系统均在病案首页智能化填写及质量控制上下了大功夫。这些系统还提供了病案首页事前、事中和事后多重审核机制。形成了涵盖“病案校验-病案审核-病案修正”全流程的智能病案校验系统。

这类病案质控智能管理系统最大的特色之一是事前管控，即将病案首页质控前置到医生端，辅助医生填写病案首页，从“源头”提升病案首页质量，从而达到减少损失（医院）、提高效率（病案）和强化管理（质控）的目标。

此外，类似诊间辅助的服务在多科室协同中也产生了良好效应。在医保费用发生前，根据参保人的既往就医情况、医保支付政策和相关审核规则等因素，对医生处方进行实时审核和事前提醒，从根源上减少不合理医疗行为的发生。

在事中，DRG/DIP分组预测预警系统则可根据医院或科室的病组管理要求和管理目标，配置病组管理相关标杆值和风险病案预警，在不干预诊疗过程、不增加临床医师工作量的前提下，提供优化资源配置相关参考和预警信息。

用于事后综合分析的DRG/DIP医院智能管理系统旨在满足不同管理角色需求，提供统筹区、病例类型等分析维度，实现DRG/DIP院内管理和费用结构的整体监控。同时，在医院原有绩效管理模式基础上，提供基于DRG/DIP考核的绩效管理及评价。

这些功能看似简单，实则对企业的数据治理及挖掘能力提出了严苛的要求。显然，未来的DRG系统将需要进一步比拼内力。

医院对院端DRG系统的思考方向（截图自网络直播）

此外，在“改革大会”上，医院也对院端系统提出了相应的希望。如实现院数据全链条立体交互、与上级部门数据反馈与指导及实现院内院外联动质控的智能型交互等功能，或许也是潜在的差异化竞争能力体现。

写在最后

实施DRG支付体系是一项规模浩大的政府工程，需要政府决策机关、法律部门、研究中心以及专业协会等多部门的通力合作。以德国为例，从2000年通过立法将DRG纳入法定支付方式开始，总共经历了准备阶段、预算中立阶段、基准费率整合阶段和全面实施阶段。花费了9年时间将其稳定和推广，直到2010年开始全面实施。

与此同时，DRG也并非万能，其仅适用短期住院。借鉴国外的经验，我国未来还有可能进一步在门诊、日间手术、急诊、护理、康复、长期保健和家庭服务等多个领域进行支付改革。对于信息化企业而言，提早进行相应的研究和布局或许将有助于在未来的竞争中占据先机。

不难看出，医保支付改革将是一个长期的历程。目前，我国三年DRG/DIP试点已取得初步成效基础。《三年行动计划》的提出，意味着我国DRG/DIP付费改革已经进入到了一个新阶段。动脉网也将持续关注医保支付改革进展，并为读者带来最新的解读。

参考资料：

中国医疗保险：《数百万人次参与，这场支付方式改革大会意义非凡！》

金豆数据：《深度解析丨DRG/DIP三年行动计划中的5大问题》