门诊APG，国新健康助力医保支付改革闭环落地

阅读指引

● DRG+APG，医保支付闭环管理回归医疗价值本源

● 引入“人头包干”，金华分级诊疗优势显现

● 门诊+住院协同管理的“金华模式”如何复制

● APG改革在协同中指向“健康绩效”

2022年3月，浙江省医疗保障局发布《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》开启了医保支付方式改革的新阶段，率先全面推进门诊按人头包干结合门诊病例分组（Ambulatory Patient Groups，以下简称APG）支付方式改革，计划在全省范围内打造门诊、住院费用支付方式改革的闭环。

与侧重医保控费的DRG/DIP相比，结合APG的闭环管理价值不止于医院运营管理优化、医疗服务体系重构。从设计思路上看，这种创新方式能通过规范诊疗、全程管理的方式提高医院门诊就医效果，减少住院消耗，并将慢病管理的承载方下沉到基层，推进健康关口前移，最终对人民群众的“健康绩效”负责，驱动形成“健康共同体”。

过去两年中，浙江省金华市率先以实践数据阐明了APG的价值。实施改革后，2020年金华市门诊医疗费用医保基金支出增长率从改革前的25%左右下降至省定目标的10%以内[1]，与住院“病组点数法”付费形成总额预算闭环管理，进一步完善了医保基金长效平衡机制，提高了医保基金使用效率。

显著的成果同样得到了行业最高管理部门的认可。在国家医疗保障局主办的智慧医保解决方案大赛中，国新健康在金华市改革经验上形成的“医保门诊精细化多层复合支付服务方案”荣膺其中，成为支付方式领域唯一获奖方案。

可以预见，当全国各区域完成DRG/DIP建设落地后，选择APG作为下一步的改革方向，将可能成为行业健康发展的另一种趋势。

DRG+APG，医保支付闭环管理回归医疗价值本源

从行业价值本质上，门诊与住院的医保支付方式改革，都是从数量付费走向质量付费，这在2017年清华大学医院管理研究院对金华“病组点数法”改革方案运行效果第三方评估中早有解读。据清华大学医院管理研究院教授杨燕绥介绍，“按诊断的重要性、手术的必要性和服务的有效性区分医生劳动的差异，再根据同地同病的中间值商讨如何付费以及医保资金点数怎样配比，这种质量付费法是全人类的一大进步，如今在中国也开始落地了。”

在住院医保基金和医疗机构运行绩效优良的基础上，沿着医疗服务质量这条价值取向的改革主线，金华市又率先迈出门诊APG付费改革的探索创新步伐。作为医保支付改革系统工程的一个组成部分，门诊APG改革在住院基础上进行测算，与住院支付方式改革形成互补，整体推进。

简单来说，APG是以操作为基础，结合诊断对医院门诊病例进行分组，组内患者具有相似的临床资源消耗。与DRG/DIP拨付逻辑相似，均在总额预算+点数法的前提下，进行病组打包支付。

在金华市医保局公布的《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》中，金华APG主要根据临床过程、资源消耗等相似程度，将同一患者在一个治疗周期（目前暂定为一天）内同一医疗机构相同主诊断的多个结算病例合并作为一个病例，通过聚类分组形成符合金华市实际情况的APG分组。经过精密的统计与测算，金华市的APG分组最终归为手术操作APG、诊断APG和辅助APG，确定细分组1391组，极具金华属地特色的门诊病例分组器系统自此形成。

进行如此精细划分的门诊病例分组器系统铸就了金华市医保支付方式改革的“骨骼”。具体而言，该分组器可与住院“病组点数法”进行无缝对接，打造总额预算管理闭环，形成同时作用于医疗机构、医生、患者的正向激励。

对于医疗机构来讲，APG支付方式有效激发了医疗机构主动控制门诊成本和诊疗费用的内生动力，规避了单一住院系统下的“鼹鼠问题”（DRG/DIP付费下住院费用向门诊转移），在全院维度实现了有效可控的医保费用预算管理。

对于医生来讲，APG分组设计参考一定区域内所有医疗机构的门诊病例诊断和操作数据，因此疾病入组情况与临床实际基本吻合，降低了医生临床操作难度。同时，各组权重经专家合理论证，有助于体现医疗服务真实价值，对医生医疗行为形成正向激励。

对于患者来讲，APG采取规范统一的医疗诊断与操作标准，并由质控部门监管病案书写的规范性、信息的完整性、治疗方案的准确性和医院感染的发生情况，有效降低患者的医疗费用负担，使患者均能以相对稳定且较低的价格享受标准化的临床诊断和操作服务，提升患者接受医疗服务的性价比。

这一“闭环打法”在金华市起到了立竿见影的效果。以市本级为例，2020年门诊医保基金增长率控制在7%，与2019年20.08%的增长率相比大幅下降，初步实现了“控基金”“提质量”的目标[2]。

引入“人头包干”，金华分级诊疗优势显现

值得注意的是，APG分组的引入并非金华医保改革的全部内容。构建总额预算管理闭环可以解决医院内部的医保支付结算问题，但在区域医疗发展的大势之下，医疗相关的改革不能仅以单体医院为单位，更要贯彻分级诊疗的落地，加速基层医疗机构与上级医院的同步发展，最终筑成全面可靠的区域医疗服务体系。

因此，在门诊病例分组的基础上，金华市还引入了人头包干制度，在国新健康的协同下打造出总额预算下按人头包干结合APG点数法的复合支付方式，根据普通门诊、慢性病种门诊和特殊病种门诊的具体情形选择人头包干和APG点数支付。

总额预算下按人头包干模式

按人头包干的支付在国内较为少见，但与金华的医疗政策非常契合。

所谓人头包干，是指医保局推动医疗机构与医保参保人员签约，从而将参保人门诊人头基金包干给签约医疗机构(或医共体)统筹使用。在总额一定的情况下，医院门诊接待患者时结余越多，留用给医疗机构的也越多，若有亏损也由其自行承担。

在现行门诊支付机制下，门诊服务项目皆为医疗机构的收入。这样的机制可能会让医疗机构谋求更多的门诊量和检查项目，虹吸患者，鲜有动力关注疾病预防及健康管理，也不利于基层医疗的健康发展。

而人头包干能推动医保基金向签约服务和基层倾斜。一方面，通过签约绑定参保人及相应人头支付，基层医疗机构可以借此维系及发展，乃至进一步提升医技水平；另一方面，由于将占门诊相当比例的慢病管理转移到基层医疗机构，中小诊所成为了居民健康管理的重要抓手，大医院腾出更多资源解决疑难杂症。在两方面激励形成的合力之下，“分级诊疗”的良性循环在医保支付改革的过程中逐步完成。

公开数据对金华市门诊付费改革试点两年来的成绩进行了详细的描述：

首先，门诊基金支出增长得到有效控制。增长率从改革前的25%左右下降至省定目标的10%以内，70%以上医疗机构享受了“结余留用”的激励政策，涉及结余949万元。

其次，基层医疗机构能力和签约人数持续提升。签约参保人就诊人次每年提升18%，基层就诊比例从2019年的29.04%上升至2021年的34.74%，年均增幅9.4%；住院门诊人次比从2019年的1.54%下降至2021年的1.36%，年均降幅6.4%，真正将更多患者留在了基层。

最后，签约参保人均次就诊费用下降。从2019年的104.94元，下降到98.08元，降幅为6.54%，百姓的就诊费用持续降低。

总的来说，在国新健康的支持下，金华医保支付完成了从住院到门诊的闭环改革，让基金支出安全可控、医保付费精准高效、就医秩序合理优化，实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢，形成了医保、医院、医生、患者四方认同的成本“标尺”，切实提升群众就医的满意度和获得感。

门诊+住院协同管理的“金华模式”如何复制

作为后医疗信息化时代的产物，DRG、APG对于属地的“血液”与“肌骨”都有着严苛的要求。浙江省医保支付系统改革取得今天的成就，离不开宏微观下多个要素的共同作用。

宏观层面的政策支持给予了金华市改革创新的肥沃土壤。早在2017年7月，金华市区49家医疗机构便已全面开启实施“病组点数法”住院付费改革，同年9月，金华被列为浙江省医保支付方式改革唯一试点市，进一步加速了医保支付系统改革的实施。到了2018年，市医保局要求所有定点医疗机构住院全部按“病组点数法”进行医保支付，形成疾病分组634个，实现全市住院病种全覆盖。

省、市医保局对于金华市推行创新医保支付方式的支持使得金华市能够基于国家给出的DRG框架进行创新性改革。这个过程中，除了匹配金华“家庭医生”签约、年度医保基金支出总额预算等关键条件外，医保局还与医院不断完善“病组点数法”，逐步推进“住院”转向“住院-门诊”的闭环医保支付改革，最终在达到医保基金可持续增长的同时实现“全民健康”的宏大目标。

此外，金华市医保部门还与卫健委、公安、市场监管、中级人民法院、人民检察院等部门建立医保基金联动监管工作机制，通过建立健全联席会议制度、案件会商制度、日常工作联席制度，加快构建部门间信息互通、结果互认、力量叠加的监管格局，从监管层面有效保障了整个改革过程的正向进行。

宏观层面的诸多要素共同铸就了浙江省今日的医保改革成就，政策的制定源于基层，关键在落地，并在此基础上形成一套可复制、可推广的模式与经验。这就要从微观层面出发，结合每一个地区的综合情况，通过提高医院规范服务和规范管理水平，提升住院与门诊协同管理效能。在这个过程中，完善医疗信息化管理系统的建设与落地应用，成为助力复合型门诊医保支付方式落地的重要抓手。

门诊信息化系统建设主要包括门诊电子病历建设、APG医保结算信息上传系统等APG付费基础系统，也包括APG分组、APG数据运营管理系统等APG付费应用系统。由于门诊分组数据远大于住院数据，对患者数据的结构化、标准化以及病案的质量内涵都有较高要求，对医院的信息化水平提出极大考验。此外，APG的的成功推行还要结合当地疾病谱、人口特点和卫生经济等综合情况，制定符合本地发展诉求的“属地化”方案。

另一方面，APG是门诊复合付费方式下的重要创新，医疗机构面对医保支付机制上门诊-住院的管理闭环，更需加强规范化、协同管理：

从临床协同角度，不管是门诊还是住院，临床都是诊疗服务的直接提供者，也是医院诊疗过程管理的核心对象。因此，建立临床管理协同机制，规范诊疗行为，优化服务流程，形成门诊-住院双向优质、高效的诊疗服务机制，是医院高质量发展的必由之路。

从编码协同角度，无论是APG分组，还是DRG/DIP分组，诊断、手术、项目的标准化都是付费改革的重要支撑。医疗机构应确保国家15项医保信息业务编码的全面落地，建立门诊-住院协同的编码管理机制，确保门诊-住院编码规范且统一，保障基金支付基础。

从病历协同角度，门诊病历的诊断信息是APG付费依据，加强门诊电子病历的建设和质控，建立门诊病历和住院病案首页的协同管理和质控机制，成为医院进行院内管理改革的核心。

从信息协同角度，医疗机构对内应采购门诊-住院管理规范相对统一的信息系统，避免多套信息系统不一致造成管理混乱的局面；对外，医疗机构应及时、准确、全面地传输APG/DRG/DIP付费所需信息，确保医保信息实时传输，分组结果和有关管理指标及时反馈。

要满足多个主体、多个角度的需求，不仅要供需双方充分沟通，还需要专业第三方服务机构协同共建，协助医保局将一整套改革逻辑在医疗机构贯穿落地，实现医保与医疗机构的协同改革。这既是达成国家医保局“三年行动计划”中“推进医疗机构协同改革”要求的有效保障，也是“三医”领域高质量发展的必然趋势。

早在金华市进行DRG改革时国新健康便加入其中，这家企业始终以伙伴的角色与金华市医保局共同探索。当金华市发现执行APG的必要性后，国新健康迅速展开研讨，双方共同推出适合金华市本土情况的APG点数法。

为保证金华市医保支付改革的顺利执行，国新健康深入解构医保门诊精细化多层复合支付服务，将等级医疗机构和基层医疗机构分级定位、分类设计，通过ACG人头分组、APG病例分组和人群健康评估三大核心技术，形成了集精细人头预算分配、精细门诊支付、精细签约绩效评估于一体的门诊支付方案，重构对等级医疗机构按病组付费、对基层医疗机构按人头付费的复合式支付体系，从而找到驱动规范等级医疗机构对疾病诊疗负责、基层医疗机构对参保人健康负责的服务机制。

与此同时，国新健康也在与金华市的合作中进一步探索落地了以APG病组精益管理为核心抓手的医院门诊APG智能管理服务，通过前置病案诊间校验、病案质控管理，规范门诊诊断填写和诊疗行为，提升病案内涵质量；通过病例、病组的三个维度（全院、科室、医生）和两个类型（APG入组情况、病组类型）的综合查询与分析，辅助院内管理，建立标准化、可比较的门诊费用指标评价体系；通过APG盈亏分析，将过程管理与决算管理相结合，了解病种结构，优化门诊病种收治，为学科发展提供导向。同时，通过监测指标变化，优化门诊费用结构，提升成本控制能力。

如今浙江省开启APG点数法的全域推进，“金华模式”积累的经验将在未来向全省迅速扩散。在此基础上，国新健康勇于创新实践，丰满“血液”，研发升级“APG2.0”，其核心特点是综合考虑了各地医保政策及数据情况，对分组逻辑和内涵进行调整，将APG分组归为单独支付、急诊、门诊单病种和普通门诊组四类，使之能灵活适应各地的不同情况。

得益于浙江省各地市前沿的医疗医保信息化能力、积极拥抱改革的态度以及第三方专业服务机构“属地化”创新服务能力，强健“肌骨”的同时充盈“血液”，我们或许能在数年之内看到更广泛的APG医保支付体系改革图景。

APG改革在协同中指向“健康绩效”

回顾金华市APG改革两年多的路程，我们发现：医疗质量、费用控制、资源使用效率、医疗服务能力、组织管理、制度建设、患者满意……这些高质量发展的实施路径和支撑要素，在围绕医保支付全周期和管理全流程的系统性闭环改革中，以数据治理为纽带，将被逐一串联、打通。

更进一步，立足健康治理视角，杨燕绥教授团队提出，基于高质量的临床数据（资源耗费和患者信息）实施健康绩效评估，将评估结果纳入人头加权预算（高权重）和奖励机制，可以引导紧密型医共体建立“顶天治病救人，接治重症（提高CMI值）；立地维护健康（减少疾病）”的发展策略和绩效管理模式，从而引导医保支付从以治病为中心向以维护健康为中心转变[3]。

实践之下，金华市医保局和以金华市中心医院为代表的医疗机构，以及清华大学医院管理研究院、国新健康等多方在协同共建中不断优化，并基于源于临床、治于数据、耕于规则、优于病组、控于成本、精于运营、强于绩效的落地路径，进一步探索实现从住院到门诊全面闭环管理体系，全方位提升医院的服务效率、运营效益和管理效能。

谈及医保支付改革的未来，多方早已达成高度共识：以人民健康为中心的价值取向、注重质量和效益的发展方式，贯穿了整个“三医”领域的改革。在医保支付方式改革全面推进的大背景下，减少医院不必要的扣款损失，不是监管端的单赢规则；提高医保基金的使用效能，也非支付端的单向结余。说到底，这是以医疗机构为交互枢纽，医保、卫健、医院、第三方服务机构同心出发、相向而行，面对同一“绩效考核指标”——人民群众的“健康绩效”，聚焦形成的以患者为圆心、以健康为中心的服务共同体。

政、企、学、研、用合作探索的螺旋上升过程，也是多方携手推动医保、医疗高质量发展的路径。当我们积极应对医保支付方式改革变局的同时，一个医疗价值更加聚向、医疗服务更为普惠、医疗保障更可持续的新局，或正在来临。

*参考文献

[1][2]江小州. 金华市推行门诊“APG点数法”付费改革的探索实践[J]. 中国医疗保险, 2021, 08: 49+52.

[3]杨燕绥,于淼,张丹. 县域医共体须紧密，医保付费要建机制[EB/OL].

https://www.yicai.com/news/101436502.html